Tekrarlayan İdrar Yolu Enfeksiyonu

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, çocukluk çağında ailelerin en çok yorulduğu sorunlardan biridir. Her ateşte antibiyotiğe başlanması ve kısa bir rahatlamanın ardından aynı tablonun yeniden ortaya çıkması aileyi yorar. Oysa enfeksiyonun tekrarlaması rastlantı değildir; altta yatan bir nedene işaret eder. Bu neden bazı çocuklarda idrar yolunun yapısıyla, çoğu çocukta ise işeme ve dışkılama düzeniyle ilgilidir. Ayrımı yapmadan verilen her antibiyotik yalnız zaman kazandırır.

Tekrarlayan İdrar Yolu Enfeksiyonu Nasıl Tanımlanır?

İdrar yolu enfeksiyonunu tekrarlayan olarak adlandırmak için belirli bir sıklık ölçütü kullanılır. Altı ay içinde iki kez ya da bir yıl içinde üç kez enfeksiyon geçiren çocuk bu tanımın içine girer. Ateşli ve böbreği tutan enfeksiyonların tekrarlaması, mesaneyle sınırlı kalan enfeksiyonlardan daha ağır bir uyarıdır.

Tanım yalnız sayıya dayanmaz; enfeksiyonun hangi düzeyi tuttuğu da önemlidir. Böbreği tutan enfeksiyonda ateş yüksektir, yan ağrısı ve genel durum bozukluğu eşlik eder. Bu ayrım önemlidir, çünkü böbreği tutan enfeksiyon dokuda kalıcı iz bırakabilirken mesaneyle sınırlı enfeksiyon böyle bir iz bırakmaz. Mesaneyle sınırlı enfeksiyonda ise yanma, sık idrara çıkma ve alt karın ağrısı ön planda yer alır.

Her enfeksiyonun idrar kültürü ile belgelenmiş olması gerekir. Kültür alınmadan verilen antibiyotiklerle oluşan bir öykü, gerçek sıklığı göstermez. Bu nedenle ilk muayenede önceki kültür sonuçlarını getirmenizi isterim. Belgelenmiş bir tekrar varsa araştırmayı başlatırım. Enfeksiyonların hangi aylarda, hangi bulgularla ve hangi tedaviyle geçtiğini birlikte bir çizelgeye dökmenizi isterim, çünkü bu çizelge tekrarın gerçek sıklığını ortaya koyar.

Bebekte ve Büyük Çocukta Belirtileri Nasıl Farklıdır?

Bebekte ve büyük çocukta belirtiler birbirinden belirgin biçimde farklıdır. Bebekler ağrıyı bir yerle eşleştiremedikleri için enfeksiyonu yanma olarak anlatamaz. Bu yaş grubunda en önemli bulgu, nedeni açıklanamayan ateştir.

Huzursuzluk, emmede isteksizlik, kusma, karında şişkinlik ve kötü kokulu idrar bu tabloya eşlik eder. Kilo almada duraklama ve uzun süren sarılık da bebekte enfeksiyonu düşündürür. Büyük çocuklarda tablo daha tanıdıktır.

İdrar yaparken yanma, sık sık tuvalete koşma, aniden sıkışma ve alt karın ağrısı görülür. Daha önce kuru kalan bir çocuğun yeniden altını ıslatmaya başlaması önemli bir ipucudur. Ateş ve yan ağrısı eklendiğinde enfeksiyonun böbreğe ulaştığını düşünürüm. İdrarın kokusunun değişmesi ise tek başına enfeksiyon kanıtı sayılmaz. Az sıvı alan ya da belirli besinleri yeni tüketen çocukta koku değişikliği enfeksiyon olmadan da görülebilir.

Hangi Çocukta Yapısal Bir Neden Aranır?

Çocukta yapısal bir neden aramaya, enfeksiyonun özelliğine ve çocuğun yaşına göre karar veririm. Ateşli enfeksiyon geçiren her bebekte idrar yolunu görüntülerim. İki yaşından küçük çocuklarda tek bir ateşli enfeksiyon bile araştırma nedenidir.

Erkek çocuklarda enfeksiyon kızlara göre daha seyrek görüldüğü için tek bir atak dahi dikkatimi çeker. Enfeksiyona yol açan bakterinin olağan dışı olması da araştırma gerektirir. İdrar akımının zayıf olması, mesanenin tam boşalmaması ve karında kitle ele gelmesi uyarıcı bulgulardır.

Büyümede duraklama ve tansiyon yüksekliği aynı yönde uyarır. Ailede idrarın böbreğe geri kaçtığı bir öykü varsa araştırmayı genişletirim; bu tabloyu vezikoüreteral reflü (VUR) başlığında anlattım. Buna karşın tuvalet eğitimini tamamlamış bir kız çocuğunda ateşsiz ve seyrek enfeksiyonlar görüntüleme gerektirmeyebilir. Bu çocuklarda önce işeme ve dışkılama düzenini düzeltmeyi denerim. Düzen kurulduktan sonra enfeksiyon tekrarlamıyorsa görüntülemeyi gereksiz bulur, çocuğu ek tetkikten korumuş olurum.

Hangi Görüntüleme ve Tetkikler İstenir?

Görüntüleme ve tetkikler arasında ilk sırada idrar incelemesi yer alır. İdrar kültürü, enfeksiyonu doğrulayan ve etkeni gösteren tek tetkiktir. Örneğin uygun yöntemle alınması sonucun güvenilirliğini belirler.

Tuvalet eğitimi olmayan bebeklerde torba ile alınan örnekler yanıltıcı olabilir. Ultrason; böbreklerin boyutunu, toplayıcı sistemin genişliğini ve mesane duvarının kalınlığını gösterir. İşeme sonrası mesanede kalan idrar miktarının ölçülmesi bana ayrıca yol gösterir.

İşeme sistoüretrografisi, idrarın böbreğe geri kaçıp kaçmadığını ortaya koyar. Sintigrafi, böbrek dokusunda kalıcı iz olup olmadığını araştırır. Kan tahlilleri ve tansiyon ölçümü izlemin değişmeyen parçalarıdır. Tetkikleri sırayla değil, bulgunun yönlendirdiği ölçüde basamak basamak isterim. Her basamakta elde edeceğim bilginin tedavi planını değiştirip değiştirmeyeceğini önceden sorar, gereksiz tetkikten bu yolla kaçınırım.

Kabızlık ve İşeme Alışkanlığı Enfeksiyonu Nasıl Tetikler?

İşeme alışkanlığı ile kabızlık, enfeksiyonu birbirini besleyen iki yoldan tetikler. Dolu bağırsak mesaneye arkadan baskı yapar ve mesanenin tam boşalmasını engeller. Mesanede kalan idrar, bakterinin çoğalması için uygun bir ortam oluşturur.

İkinci yol, çocuğun idrarını geciktirme alışkanlığıdır. Oyun sırasında tuvaleti erteleyen çocuk mesanesini olağandan fazla doldurur ve mesane içindeki basınç yükselir. İdrarı aceleyle, ıkınarak ve yarım bırakarak yapmak da boşalmayı tamamlanmamış bırakır.

Bu tabloların bir arada görülmesine mesane-bağırsak işlev bozukluğu adı verilir ve ayrıntılarını mesane-bağırsak disfonksiyonu başlığında ele aldım. Tekrarlayan enfeksiyon geçiren çocukların önemli bir bölümünde asıl sorun budur. Kabızlığın nasıl giderildiğini ise kabızlık başlığında anlattım. Bu düzen kurulmadan koruyucu ilacın tek başına yeterli olmasını beklemem. Çocuğun gün içinde belirli aralıklarla tuvalete gitmesini, acele etmeden ve ıkınmadan idrar yapmasını, ayaklarını yere basacak biçimde oturmasını isterim.

Koruyucu Antibiyotik Hangi Durumda Başlanır?

Koruyucu antibiyotik, enfeksiyonun tekrarlama riski yüksek olan çocuklarda başlanır. İdrarın böbreğe geri kaçtığı saptanan çocuklar bu grubun başında gelir. Tuvalet eğitimi tamamlanmamış ve yakınmasını anlatamayan bebeklerde de korumayı sürdürürüm.

Böbrek dokusunda iz saptanan çocuklarda koruma daha da önemlidir. Mesanesi tam boşalmayan ve idrar yolunda genişleme bulunan çocuklarda da ilacı başlatırım. Koruma, günde bir kez düşük dozda ve akşam verilir.

Yapısal bir neden bulunmayan, işeme ve dışkılama düzeni oturtulmuş çocuklarda ilacı gerekli görmüyorum. Bu çocuklarda sıvı alımı, düzenli tuvalet ve kabızlığın giderilmesi daha etkili olur. Koruma altındayken ateşli bir dönemde idrar kültürü alınmadan antibiyotik değiştirilmemelidir. Korumanın ne zaman bırakılacağını enfeksiyonsuz geçen süreye ve izlem bulgularına göre söylerim. Koruma bırakıldıktan sonraki ilk aylarda ateşli dönemleri daha dikkatli izlemenizi, her ateşte idrar örneği alınmasını isterim.