Bilier Diskinezi

Bilier diskinezi, safra kesesinde taş bulunmadığı hâlde kesenin yeterince kasılamaması nedeniyle ortaya çıkan ağrılı bir tablodur. Aileler çoğu zaman aylarca süren karın ağrısıyla ve elinde olağan çıkmış tetkiklerle gelir. Ultrasonun temiz olması yakınmanın gerçek olmadığı anlamına gelmez; ultrason yapıyı gösterir, kesenin işleyişini göstermez. Bu nedenle yağlı yemek sonrası yinelenen sağ üst karın ağrısında kesenin kasılma işlevini ayrıca değerlendiririm. Tanı dışlama yoluyla konur ve acele edilmeden kurulur.

Bilier Diskinezi Nedir?

Bilier diskinezi, safra kesesinin kasılma işlevinin bozulmasıyla ortaya çıkan ve taş bulunmayan bir tablodur. Safra kesesi karaciğerin altında duran küçük bir depodur; safrayı biriktirir ve yağlı bir yemek yendiğinde kasılarak bağırsağa boşaltır. Bu tabloda kese yerinde ve yapısal olarak olağandır, fakat kasılma emri geldiğinde yeterince boşalmaz. Safra kese içinde beklediği ve basınç yükseldiği için ağrı duyulur.

Bozulmanın nedeni her çocukta tam olarak gösterilemez. Kese duvarındaki kasın uyarıya yanıtının azalması, kese çıkışındaki kapakçığın uyumsuz çalışması ve uzun süren bir iltihap sonucu duvarın sertleşmesi öne çıkan açıklamalardır. Çıkarılan kese dokusunda çoğu çocukta kronik iltihap bulguları saptanır. Bu nedenle tabloyu yalnız bir hareket sorunu olarak değil, duvarı da ilgilendiren bir işlev bozukluğu olarak değerlendiriyorum.

Tablo her yaşta görülebilir, ancak okul çağı ve ergenlikte daha sık bildirilir. Ergen kızlarda sıklığın artması dikkat çeken bir gözlemdir. Tanıyı koyarken yakınmanın en az birkaç ay sürmesini ve yaşamı etkilemesini ararım. Kısa süreli ve kendiliğinden geçen ağrılarda bu tanıya yönelmem.

Belirtileri Taşa Benzer mi?

Belirtileri taşa benzer; iki tabloyu yalnız yakınmaya bakarak ayırmak mümkün olmaz. Ağrı kaburgaların sağ altından başlar, sırtın sağ tarafına ve sağ kürek kemiğine doğru yayılır. Yağlı ya da kızartma ağırlıklı bir yemekten sonra ortaya çıkması tipiktir, çünkü kese bu yemeklerde kasılma emri alır. Ataklar hâlinde gelen, birkaç saat sürüp geçen bu ağrıya safra tipi ağrı adı verilir. Bulantı, kusma, şişkinlik ve yağlı yiyeceklere karşı isteksizlik sıkça eşlik eder.

Küçük çocuklarda tablo daha belirsizdir. Ağrının yerini tam gösteremeyen bir çocukta tek bulgu iştahsızlık, huzursuzluk ve belirli yemeklerden sonra rahatsızlanma olabilir. Aileler bu tabloyu çoğu zaman hassas mide olarak yorumlar ve beslenmeyi kendi başına kısıtlar. Bu nedenle ağrının hangi yemeklerle ilişkili olduğunu ve kaç saat sürdüğünü ayrıntılı sorarım.

Bu tabloda beklemediğim bulgular da vardır. Ateş, gözlerde ve deride sararma, idrarın koyulaşması, dışkının açık renkli olması ve geçmeyip sürekli hâle gelen ağrı bu tanıdan beklenmez. Bu bulgular kesede iltihap gelişmesini, taş bulunmasını ya da safra kanalının tıkanmasını düşündürür. Böyle bir tabloda tanıyı yeniden gözden geçirir ve taş olasılığını ayrıntılı araştırırım; taşlı tablonun bulgularını safra kesesi taşı başlığında ele aldım.

Ultrason Normalken Ağrı Neden Sürer?

Ultrason normalken ağrının sürmesi şaşırtıcı değildir, çünkü bu inceleme yapıyı gösterir ve işlevi ölçmez. Ultrason kese içindeki taşları, duvarın kalınlığını ve safra kanallarının genişliğini ortaya koyar. Kesede taş ve çamur yoksa, duvar da kalınlaşmamışsa rapor olağan olarak yazılır. Bu rapor kesenin kasılıp kasılmadığı sorusuna yanıt vermez.

Ağrının sürmesinin ikinci nedeni başka hastalıkların gözden kaçmasıdır. Mide içeriğinin yemek borusuna kaçması, mide iltihabı, kabızlık, karın duvarı kaynaklı ağrı ve böbrek sorunları aynı bölgede ağrı yapabilir. Bu nedenle kesenin işlevini ölçmeye geçmeden önce bu nedenleri gözden geçiririm. Mide içeriğinin yukarı kaçtığı tablonun bulgularını ve cerrahi bakışı gastroözofageal reflü başlığında anlattım.

Üçüncü neden işlevsel karın ağrısıdır. Okul çağındaki çocuklarda, hiçbir organda bozukluk bulunmadığı hâlde yinelenen karın ağrısı sık görülür. Bu tabloda ağrı gerçektir, ancak kaynağı bir organ hastalığı değildir. Ayrımı yapabilmek için ağrının yemeklerle ilişkisini, uyandırıp uyandırmadığını, kilo kaybı ve büyüme geriliği bulunup bulunmadığını sorgularım. Dışlama tamamlandığında kesenin işlevini ölçen incelemeye geçerim.

HIDA Sintigrafisi Neyi Ölçer?

HIDA sintigrafisi, safra kesesinin dolma ve boşalma işlevini ölçen bir incelemedir. Damardan verilen izleyici madde karaciğerden safraya geçer ve kesenin içini doldurur. Cihaz bu dolumu görüntüler, ardından keseyi kasılmaya uyaran bir madde verilerek boşalma izlenir. Böylece kesenin ne oranda boşalabildiği hesaplanır ve bu değere boşalma oranı adı verilir.

Sonucu tek başına değerlendirmem. Boşalma oranının belirli bir eşiğin altında kalması, yalnızca safra tipi ağrısı bulunan ve diğer nedenleri dışlanmış bir çocukta anlam taşır. Yakınması olmayan bir çocukta düşük bir değer tedavi gerektirmez. İnceleme sırasında çocuğun olağan ağrısının yeniden ortaya çıkması ise tanıyı destekleyen değerli bir bulgudur.

Uygulamanın pratik yönlerini aileye önceden anlatırım. İnceleme birkaç saat sürer, çocuğun belirli bir süre aç gelmesi gerekir ve bu süreyi yaşına göre bildiririm. Küçük çocuklarda hareketsiz kalmak güç olduğu için sakinleştirici bir uygulama gerekebilir. Kullanılan izleyici maddenin ışın dozu düşüktür, yine de incelemeyi yalnız gerektiğinde isterim.

Ameliyat Kararı Nasıl Verilir, Ağrı Geçer mi?

Ameliyat kararı dört koşulun bir arada bulunmasına bakılarak verilir. Birinci koşul ağrının safra tipinde olması, ikinci koşul kesede taş bulunmamasıdır. Üçüncü koşul kesenin boşalma işlevinin ölçülmüş ve bozuk bulunmuş olmasıdır. Dördüncü ve en çok özen gösterdiğim koşul, aynı ağrıyı yapabilecek diğer hastalıkların dışlanmış olmasıdır.

Bu koşullar sağlandığında ve yakınmalar çocuğun günlük yaşamını etkilediğinde kesenin çıkarılmasını öneriyorum. Beslenme düzenine, yağ oranının azaltılmasına ve kabızlığın tedavisine rağmen ağrı sürüyorsa beklemenin bir kazancı olmaz. Girişimin basamaklarını, hazırlığı ve iyileşme sürecini laparoskopik kolesistektomi başlığında anlattım. Çıkarılan kese dokusu her olguda ayrıca incelenir.

Ağrının geçeceği konusunda ailelere kesin bir söz vermem. Çocukların önemli bir bölümünde yakınmalar ameliyattan sonra belirgin biçimde geriler, buna karşın bir grup çocukta ağrı sürer. Bunun nedeni genellikle ağrının kaynağının yalnız kese olmamasıdır. Bu olasılığı ameliyattan önce açıkça konuşurum, çünkü aileyle gerçekçi bir beklenti kurmayı tedavinin parçası sayıyorum. Kararı aceleyle değil, izlem ve tetkikler tamamlandıktan sonra birlikte veririz.

Ameliyat Sonrası İzlem Nasıldır?

Ameliyat sonrası izlem, iyileşmenin seyri ve yakınmaların gerileyip gerilemediği olmak üzere iki başlıkta yürür. İlk kontrolü taburculuğu izleyen günlerde yapar, kesi yerlerini ve genel durumu değerlendiririm. Beslenmeyi kademeli olarak açarız; ilk haftalarda yağlı, kızartma ağırlıklı ve ağır soslu yemekleri azaltmanızı, küçük ve sık öğünleri tercih etmenizi isterim. Bu dönemde yağlı yemek sonrası yumuşak dışkı görülmesi beklenen bir seyirdir ve haftalar içinde geriler.

Yakınmaların seyrini daha uzun bir süre izlerim. Ağrı ataklarının sıklığını, yemeklerle ilişkisini ve çocuğun okul düzenine dönüşünü kontrollerde sorarım. Yakınmalar gerilemişse izlem aralıklarını uzatır, belirli bir süre sonra izlemi sonlandırırım. Çocuğun kilo alımı ve büyümesi de bu dönemde değerlendirilir.

Ağrı sürerse ayırıcı tanıya geri dönerim. Mide ve yemek borusuna yönelik değerlendirme, kabızlığın gözden geçirilmesi ve işlevsel karın ağrısı olasılığı bu aşamada yeniden ele alınır. Gerektiğinde izlemi çocuk gastroenterolojisiyle birlikte yürütürüm. Ateş, sarılık, kusma ve geçmeyen şiddetli ağrı gibi bulgularda ise randevuyu beklemeden başvurmanızı isterim.