İşeme ve Mesane-Bağırsak

İşeme ve dışkılama alışkanlıklarıyla ilgili şikâyetler, poliklinikte en çok konuşulan konular arasında yer alır. Aileler çoğu zaman utanç ya da suçluluk duygusuyla gelir, oysa bu tabloların neredeyse tamamı öğrenilmiş bir düzen bozukluğundan kaynaklanır. Mesane ile bağırsak aynı sinir ağını paylaştığı için bu iki sistemi tek bir bütün olarak değerlendiririm. Böyle kurulan bir tedavi planı, yalnız tek bir şikâyete yönelen yaklaşımdan çok daha kalıcı sonuç verir.

İşeme ve Dışkılama Sorunları Hangi Gruplara Ayrılır?

İşeme ve dışkılama sorunları beş ana başlıkta toplanır; gece kaçırmalar, gündüz kaçırmalar, mesanenin aşırı çalışması, işeme tekniğindeki bozukluklar ve dışkı tutamama bu başlıkları oluşturur. Yalnız uykuda görülen kaçırmaları gece alt ıslatma başlığında anlattım. Gündüz saatlerinde ortaya çıkan kaçırmaları ise gündüz idrar kaçırma sayfasında ele aldım. İki tablonun nedenleri ve tedavileri birbirinden belirgin biçimde ayrılır.

Mesanenin dolmayı beklemeden kasılması ayrı bir başlık oluşturur. Ani ve dayanılmaz sıkışma, sık tuvalete gitme ve yetişememe bu tabloyu düşündürür; ayrıntıları aşırı aktif mesane sayfasında topladım. İşeme sırasında çıkış kaslarının gevşemediği, ıkınarak ve kesintili işeme görülen tabloyu işeme bozukluğu başlığında değerlendirdim. Bu iki tablo sık sık birbirine karışır, bu nedenle ayrımı ölçümlerle yaparım.

Dışkı tarafındaki sorunlar da aynı çerçevede incelenir. Çamaşıra bulaşma ve istem dışı dışkı kaçırma konusunu dışkı kaçırma sayfasında anlattım. İdrar ve dışkı şikâyetleri birlikte bulunuyorsa tablo tek bir başlık altında toplanır; bunu mesane-bağırsak disfonksiyonu başlığında ele aldım. Çocukların önemli bir bölümünde iki sorun yan yana görülür.

Mesane ve Bağırsak Neden Birlikte Çalışır?

Mesane ve bağırsak, leğen kemiği içinde yan yana durur ve aynı sinir ağından uyarı alır. Omuriliğin alt bölümünden çıkan sinirler hem mesane kasını hem bağırsak hareketlerini yönetir. Leğen tabanındaki kaslar da iki sistemin çıkışını birlikte denetler. Bu ortak yapı, bir sistemdeki bozukluğun diğerine hızla yansımasına yol açar.

Dolu kalan bağırsak mesane üzerine doğrudan baskı yapar. Baskı mesanenin alabileceği hacmi azaltır, erken sıkışma hissi yaratır ve tam boşalmayı engeller. Geride kalan idrar bakteri üremesi için uygun bir ortam oluşturur; bu zinciri tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu başlığında anlattım. Kabızlık düzeltilmediği sürece idrar şikâyetleri de düzelmez.

Bu nedenle tedaviye bağırsak tarafından başlarım. Dışkı kıvamının yumuşatılması, düzenli tuvalet saatleri ve yeterli lif alımı ilk basamağı oluşturur; ayrıntıları kabızlık sayfasında topladım. Bağırsak düzeni kurulduktan sonra idrar şikâyetleri çoğu çocukta belirgin biçimde azalır. Bu sıralamayı atlayan tedaviler genellikle sonuç vermez.

Gece Altını Islatma Hangi Yaştan Sonra Sorun Sayılır?

Gece altını ıslatma, beş yaşından sonra sürüyorsa değerlendirme gerektiren bir başlık sayılır. Bu yaşa dek görülen ıslatmalar gelişimin olağan bir parçası olarak kabul edilir. Mesane kapasitesinin artması, gece idrar üretiminin azalması ve uyanma düzeninin olgunlaşması zaman alır. Bu üç basamak farklı çocuklarda farklı hızda tamamlanır.

Beş yaşından sonra süren ıslatmalarda kuru dönem öyküsü en belirleyici ayrımı sağlar. Doğduğundan beri kuru bir dönem yaşamamış çocuklarla, bir süre kuru kaldıktan sonra yeniden ıslatmaya başlayan çocukların yaklaşımı aynı değildir. İkinci grupta idrar yolu iltihabı, kabızlık, şeker hastalığı ya da ruhsal bir zorlanma araştırılır. Bu nedenle öyküyü çok ayrıntılı alırım.

Kaçırmanın yalnız gece mi görüldüğü de belirleyici olur. Gündüz kaçırma, sıkışma ve sık tuvalete gitme eşlik ediyorsa tablo daha geniş bir çerçevede incelenir. Yalnız gece görülen ıslatmalarda ise izlem ve basit düzenlemeler çoğu zaman yeterli olur. Çocuğu suçlamanın ya da cezalandırmanın hiçbir yararı bulunmaz, tersine süreci uzatır.

Tanı Koyarken Nelere Bakarım?

Tanı koyarken önce ayrıntılı bir öykü alırım. Çocuğun gün içinde kaç kez tuvalete gittiğini, sıkışma olup olmadığını, akımın gücünü ve dışkılama düzenini sorarım. Doğum öyküsü, tuvalet eğitiminin nasıl geçtiği ve ailede benzer bir durum bulunup bulunmadığı da kaydedilir. Bu bilgiler çoğu çocukta tanıyı büyük ölçüde belirler.

Ailelerden iki ya da üç günlük bir kayıt tutmasını isterim. İşeme ve dışkılama günlüğü alınan sıvıyı, işeme saatlerini, idrar miktarını ve kaçırma ataklarını gösterir. Bu kayıt hiçbir cihaz gerektirmez ve tedavi planının temelini oluşturur. Kayıt tutulmadan verilen tedaviler çoğu zaman eksik kalır.

Muayenede karın, kasık, genital bölge ve kuyruk sokumu değerlendirilir. Kuyruk sokumundaki çukur ya da kıl yumağı omurilikle ilgili bir farklılığı düşündürür. İlk basamak tetkikler idrar tetkiki ile ultrasondan oluşur; ultrasonda mesane duvarının kalınlığına ve işeme sonrası kalan idrara bakarım. Gerektiğinde akım ölçümü yapılır ve ileri incelemeler planlanır.

Tedavi Nasıl Basamak Basamak İlerler?

Tedavi bu alanda basamak basamak ilerler ve ilk basamakta ilaç yer almaz. Başlangıçta bağırsak düzeni kurulur, sıvı alımı düzenlenir ve tuvalet saatleri belirlenir. Çocuğun doğru oturma pozisyonunda, ayakları desteklenmiş biçimde ve ıkınmadan işemesi öğretilir. Bu düzenlemeler birçok çocukta tek başına sonuç verir.

İkinci basamakta davranış tedavileri ve geri bildirim yöntemleri gündeme gelir. Leğen tabanı kaslarının doğru kullanılmasını öğreten çalışmaları işeme bozukluğunda biofeedback başlığında anlattım. Gece ıslatmasında alarm düzeni ve ilaç seçeneklerini gece ıslatma tedavisi sayfasında ele aldım. Yöntem seçimini çocuğun yaşına, tablosuna ve ailenin uygulama olanağına göre yaparım.

İlaç tedavisi üçüncü basamakta yer alır. Mesanenin aşırı kasılmasını azaltan ya da gece idrar üretimini düzenleyen ilaçlar belirli bir süre için planlanır. İlaç tek başına verildiğinde şikâyet kesildikten sonra sık sık geri döner, bu nedenle davranış düzenlemesiyle birlikte kullanılır. Cerrahi girişim ise bu grupta çok sınırlı bir yer tutar ve yalnız yapısal bir sorun saptandığında gündeme gelir.

Ailelere Evde Hangi Düzeni Öneriyorum?

Ailelere evde kurmalarını önerdiğim düzen üç başlıkta toplanır. İlk başlık sıvı alımıdır; sabah ve gün ortasında daha çok, akşam saatlerinde daha az içmesini isterim. İkinci başlık tuvalet saatleridir; çocuğun uyanınca, okul aralarında ve yatmadan önce düzenli olarak işemesini öneririm. Üçüncü başlık dışkılama düzenidir ve her gün aynı saatte tuvalete oturmayı içerir.

Tuvalette oturma biçimi çoğu zaman gözden kaçar. Çocuğun ayakları yere ya da bir basamağa tam basmalı, dizleri hafifçe açık durmalıdır. Acele ettirmek ve ıkınmasını istemek işeme düzenini bozar, bu yüzden ona zaman tanımanızı isterim. Tuvalette geçirilen sürenin kısa ve rahat olması yeterlidir.

Tutum konusunda ailelere ısrarla söylediğim bir nokta vardır. Kaçırma istemli bir davranış değildir; ceza, azar ve utandırma tabloyu ağırlaştırır. Kuru geçen günleri küçük bir çizelgeyle not etmeniz çocuğun güvenini destekler. Düzenin oturması zaman aldığı için sabırlı olmanızı ve kontrol randevularını aksatmamanızı isterim.