Karında Ele Gelen Kitle

Bir anne çocuğunu giydirirken elinin altında sertlik hissettiğini söylediğinde, o cümlenin arkasındaki kaygıyı iyi biliyorum. Karında ele gelen kitle çocukta geniş bir nedenler listesine işaret eder ve bu listenin önemli bir bölümünü iyi huylu durumlar oluşturur. Buna karşın bazı tümörler de ilk kez tam olarak böyle fark edilir, bu yüzden değerlendirmeyi hiç geciktirmem. Sürecin iyi yanı, doğru sırayla ilerlendiğinde tanıya birkaç gün içinde ulaşılmasıdır. Aileye hem bu sırayı hem de her adımın ne söyleyeceğini baştan anlatmayı tercih ediyorum.

Çocukta Karında Kitle Hangi Nedenlerle Olur?

Çocukta karında kitle birbirinden çok farklı nedenlerle ortaya çıkar ve neden listesi yaşa göre değişir. Yenidoğan ve süt çocuğu döneminde böbreğin toplayıcı sisteminin genişlemesi, çok kistli böbrek, dolu bir mesane ve biriken dışkı sık karşılaştığım nedenlerdir. Aynı dönemde karaciğer ve dalak büyümesi, yumurtalık kistleri ile bağırsak askısından kaynaklanan kistler de karında dolgunluk yapar. Böbrek, böbrek üstü bezi ve karaciğer kökenli doğumsal tümörler bu yaş grubunda akılda tutulması gereken nedenlerdir. Yenidoğan döneminin kendine özgü ayrımlarını yenidoğanda karın şişliği ve kitle başlığında ayrı ayrı anlattım.

Oyun çocuğu ve okul çağında liste biraz değişir. Bu yaşlarda böbrekten köken alan tümörler, sinir dokusundan kaynaklanan tümörler, lenf sistemi tümörleri ve yumurtalık kaynaklı kistler öne çıkar. Kabızlığa bağlı biriken büyük bir dışkı kitlesi, elle sertlik veren en sık yanıltıcı nedendir. Sağ alt karında apandisit iltihabının çevresinde oluşan kitle de benzer biçimde ele gelir. Dalak büyümesine yol açan kan hastalıkları ve bazı enfeksiyonlar aynı bulguyu verir. Bu nedenle kitlenin karnın hangi bölgesinde olduğu, orta hattı geçip geçmediği ve hareketli olup olmadığı tanıya yön verir.

Ailenin Fark Ettiği İlk Bulgular Nelerdir?

Ailenin fark ettiği ilk bulgu çoğu zaman banyoda ya da giydirme sırasında elin altına gelen bir sertliktir. Karnın bir yanının diğerinden daha kabarık görünmesi de sık bildirilen bir gözlemdir. Bazı ailelerde ilk uyarı, pantolonun belinin aniden sıkmaya başlamasıdır. Çocuğun karnı şişkin durur, kolay yorulur ve oyununa eskisi gibi dönmez. İştahta azalma, az yemekle doyma ve beklenen kiloyu alamama sık eşlik eden bulgulardır.

Bazı bulgular değerlendirmeyi hızlandırmamı gerektirir. Kilo kaybı, ateşin uzun sürmesi, gece terlemesi, solukluk, kemik ve eklem ağrısı, bacaklarda şişlik ve idrarda kan görülmesi bu gruptadır. Kusma, kabızlığın derinleşmesi ve idrar yaparken zorlanma kitlenin komşu organlara baskı yaptığını düşündürür. Tansiyonun yüksek ölçülmesi böbrek ve böbrek üstü bezi kökenli bir nedeni akla getirir. Çocukların bir bölümünde ise kitle hiçbir yakınma vermez ve başka bir nedenle yapılan muayenede ortaya çıkar. Kitleyi evde tekrar tekrar bastırmamanızı özellikle isterim, çünkü bu girişim bazı tümörlerde dış zarı zedeleyebilir.

Kitle Çoğu Zaman Neden Ağrısızdır?

Kitle çoğu zaman ağrı yapmaz, çünkü karın boşluğu geniş ve esnek bir alandır. Büyüyen bir kitle komşu organları yana doğru iter ve kendine yer açar. Ağrı duyusu daha çok organ zarının hızla gerilmesiyle oluşur; yavaş gelişen bir gerilme ise ağrı sinyali üretmez. Bu nedenle bazı kitleler hacim olarak büyük bir boyuta ulaşana kadar sessiz kalır. Bu sessizlik, tanının gecikmesinin en önemli nedenidir ve buna ağrısız karın şişliği diyorum.

Ağrının ortaya çıktığı durumlar ise belirli nedenlere bağlıdır. Kitlenin içine kanama olması, kısa sürede hızlı büyümesi ya da bir organı sıkıştırması ağrı yapar. Bağırsağın tıkanması, kitlenin kendi ekseni etrafında dönmesi ve iltihaplanması ani ve şiddetli ağrıyla gelir. Böyle bir tabloda değerlendirmeyi acil koşullarda yaparım. Ağrı yokluğunun hiçbir zaman güven verici bir bulgu olmadığını ailelere açıkça söylerim. Ele gelen bir sertliğin ağrı yapmaması, inceleme gerekliliğini ortadan kaldırmaz.

Hangi Görüntüleme ve Kan Tetkikleri Sırayla Yapılır?

Görüntüleme ve kan tetkiklerini belirli bir sırayla isterim, çünkü her adım sonrakini yönlendirir. İlk adım ayrıntılı bir öykü ve dikkatli bir muayenedir; bu aşamada kitlenin yerini, sınırını, kıvamını ve hareketliliğini belirlerim. Tansiyon ölçümünü bu muayenenin ayrılmaz bir parçası sayarım. İkinci adım ultrasondur; bu inceleme kitlenin hangi organdan çıktığını, içinin sıvı mı dolu doku mu olduğunu ve damarlarla ilişkisini gösterir. Ultrason radyasyon içermediği ve çocuğu yormadığı için ilk basamakta tercih ettiğim yöntemdir.

Üçüncü adımda kan ve idrar tetkiklerini isterim. Tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer işlev testleri, elektrolitler ve idrar incelemesi temel gruptur. Buna ek olarak kitlenin türüne göre kanda ve idrarda bazı belirteçleri ölçeriz; bu değerler tanıya katkı verir ve tedavi süresince izlemde kullanılır. Dördüncü adım manyetik rezonans ya da tomografi incelemesidir; bu yöntemler kitlenin sınırını, büyük damarlarla ilişkisini, lenf düğümlerini ve karşı böbreği gösterir. Akciğerlerin değerlendirilmesi de bu aşamada tamamlanır. Gerekli görülen çocuklarda kemik iliği incelemesi ve nükleer tıp görüntülemesi eklenir; bu aşamada süreci çocuk onkolojisi ile birlikte yürütürüm.

Biyopsi mi, Doğrudan Ameliyat mı, Karar Nasıl Verilir?

Biyopsi ile doğrudan ameliyat arasındaki kararı görüntüleme bulgularına ve kitlenin komşuluklarına göre veririm. Kitle tek bir organa sınırlıysa, sınırları belirginse ve bütün olarak çıkarılması komşu organları tehlikeye atmıyorsa doğrudan çıkarmayı tercih ederim. Bu yolda hem tedavi hem de kesin tanı aynı işlemle sağlanır. Çıkarılan dokunun incelenmesiyle elde edilen bilgiye doku tanısı adını veriyorum ve tedavi planı bu bilgi üzerine kurulur. Küçük, kistik ve iyi huylu görünümlü kitlelerde de benzer biçimde doğrudan çıkarma uygundur.

Bazı durumlarda ise önce biyopsi yapmak daha doğrudur. Kitle çok büyükse, büyük damarları sarmışsa ya da başka bölgelere yayılım bulguları varsa çıkarmayı zorlamam. Lenf sistemi tümörleri cerrahiyle tedavi edilmediği için bu grupta amaç yalnız doku elde etmektir. Tedaviye ilaçla başlayıp kitleyi küçülterek daha güvenli bir ameliyat planlamak da sık izlediğim bir yoldur. Biyopsi görüntüleme eşliğinde kalın iğneyle, kapalı yöntemle ya da açık olarak yapılabilir; yöntemi kitlenin yerine göre seçerim. Bu kararın tek bir hekimin değil, çok ekipli bir değerlendirmenin ürünü olduğunu ailelere baştan anlatırım.

Süreç Hangi Uzmanlarla Birlikte Yürütülür?

Süreç tek bir hekimle değil, birbirini tamamlayan uzmanlarla birlikte yürütülür. Bu ortak çalışma tanının ilk gününde başlar. Radyoloji bölümü görüntülemeleri planlar, yorumlar ve gerektiğinde görüntüleme eşliğinde biyopsiyi gerçekleştirir. Patoloji bölümü alınan dokuyu inceler, tümörün türünü ve davranış özelliklerini belirler. Çocuk onkolojisi ilaç tedavisinin gerekip gerekmediğine, gerekiyorsa sırasına ve süresine karar verir. Benim görevim cerrahi girişimin zamanlamasını ve kapsamını bu plana uygun biçimde belirlemektir.

Ekip gerektiğinde genişler. Böbrek kökenli tümörlerde çocuk nefrolojisi ve çocuk ürolojisi, ışın tedavisi gerekiyorsa radyasyon onkolojisi sürece katılır. Anestezi ekibi her girişim öncesinde çocuğu ayrı değerlendirir. Beslenme uzmanı, çocuk ruh sağlığı ekibi ve hemşirelik ekibi tedavi boyunca ailenin en çok görüştüğü kişiler olur. Kararlar tek tek değil, tüm bulguların bir arada sunulduğu ortak bir değerlendirmede alınır ve ailenin soruları bu değerlendirmeden sonra yanıtlanır. Tanı sürecinin nasıl ilerlediğini, hangi aşamada ne konuşulduğunu ve ailenin sürece nasıl katıldığını kanser kuşkusuyla yürüyen süreci konu alan başlıkta adım adım yazdım; böbrekten köken alan tümörleri böbrek kaynaklı çocukluk çağı tümörü başlığında, sinir dokusundan kaynaklananları ise nöroblastom başlığında ayrıca ele aldım.