Ameliyatsız İzlem Kararı

Çocuk cerrahisinde her tanı ameliyat anlamına gelmez ve bazı tablolarda doğru yol beklemektir. Ameliyatsız izlem kararı, kendiliğinden düzelme olasılığının gerçekçi olduğu durumlarda verilir ve belirli bir takvime bağlanır. Ailelerin bu karardan sonra en çok sorduğu şey, beklemenin bir şeyi kaçırmaya yol açıp açmayacağıdır. Kararın hangi ölçütlere dayandığını ve hangi bulguda değiştiğini açıkça anlatmayı kendime kural edindim. Böylece aile neyi beklediğini ve neyi izlediğini bilerek evine döner.

Hangi Durumlarda Ameliyat Yerine İzlem Seçilir?

Durumlarda ameliyat yerine izlem seçilmesi, o sorunun kendiliğinden düzelme eğilimi taşımasına bağlıdır. Göbek çevresindeki açıklık bunun en bilinen örneğidir; çocukların büyük bölümünde karın duvarı büyüdükçe kapanır ve ayrıntılarını göbek fıtığı sayfasında anlattım. Torbada su birikmesiyle seyreden tabloda da belirli bir yaşa kadar beklenir; bu sürecin nasıl yürüdüğünü hidrosel başlığında açıkladım. Testisin bazen torbada bazen yukarıda görülmesi de izlemle çözülen bir tablodur ve bu durumu utangaç testis sayfasında ele aldım.

İzlem seçilen başka başlıklar da bulunur. Böbrekte hafif ya da orta derecede genişleme saptanan bebeklerde seri ölçümle beklenir. Düşük dereceli idrar kaçağında koruyucu tedaviyle izlem yürütülür. Şikâyet oluşturmayan ince yapışıklıklar ve belirti vermeyen küçük deri altı kistleri de bu gruptadır.

Buna karşın her tabloda beklemek doğru olmaz. Kasık kanalında açık kalan bir kesede kendiliğinden kapanma beklenmez ve izlem yanlış bir karar olur. Testisin torbaya hiç inmemiş olması da belirli bir yaştan sonra girişim gerektirir. Ani ağrı, iltihap ve sıkışma kuşkusu taşıyan tablolarda beklemek dokuya zarar verir.

İzlem Kararı Hangi Ölçütlere Dayanır?

İzlem kararı altı ayrı ölçüte dayanır ve bu izlem ölçütleri her çocukta tek tek değerlendirilir. Birinci ölçüt kendiliğinden düzelme olasılığının gerçekçi olup olmadığıdır. İkinci ölçüt beklemenin doku ya da işlev kaybına yol açma olasılığıdır. Üçüncü ölçüt çocuğun yaşı ve varsa eşlik eden hastalıklarıdır.

Dördüncü ölçüt şikâyetin günlük yaşamı ne kadar etkilediğidir. Ağrısı olmayan ve oyununu sürdüren bir çocukta beklemek daha kolay savunulur. Beşinci ölçüt ailenin izlemi sürdürebilmesidir; kontrollere gelemeyecek bir ailede izlem güvenli olmaz. Altıncı ölçüt ise acil bir tablonun gelişme olasılığıdır.

Bu ölçütleri tek tek değerlendirdikten sonra kararı aileyle birlikte veririm. Hangi ölçütün belirleyici olduğunu da söylerim, çünkü kararın gerekçesi anlaşılmadığında izlem yürümez. İzlem kararı hiçbir zaman kalıcı bir karar değildir. Her kontrolde aynı ölçütleri yeniden gözden geçiririm.

İzlem Sürecinde Aileden Ne Beklenir?

İzlem sürecinde aileden dört şey beklenir ve bunları ilk görüşmede yazılı veririm. Birincisi kontrollere zamanında gelmektir, çünkü denetlenmeyen bir bekleme izlem sayılmaz. İkincisi beklemeden başvuru gerektiren bulguları bilmektir. Bu bulguları her tablo için ayrı listelerim.

Üçüncüsü basit bir kayıt tutmaktır. Şişliğin hangi hareketlerde belirginleştiği, ağrının sıklığı, ateş günleri ve varsa ölçümler bu kayda yazılır. Kayıt, hafızaya dayanan anlatımdan çok daha güvenilir bilgi verir. Kuşkuya düştüğünüz bir değişimi telefonunuzla fotoğraflamanız da değerlendirmeyi kolaylaştırır.

Dördüncüsü önerilmeyen yöntemlerden uzak durmaktır. Fıtık bağı, bandaj, bölgeye bastıran bozuk para benzeri uygulamalar ve zorlayarak itme girişimleri hiçbir yarar sağlamaz. Bu uygulamalar cildi tahriş eder ve bir sıkışmayı fark etmenizi güçleştirir. Soru sormanızı da aileden beklediğim bir davranış olarak sayarım.

"Bekleyelim" Demek Sorunu Ertelemek Midir?

"Bekleyelim" demek, sorunu ertelemek anlamına gelmez. Bu söz benim için bir erteleme değil, bir takvimli bekleme kararıdır. Takvimli beklemede kontrol tarihleri bellidir, izlenecek bulgular yazılıdır ve kararın gözden geçirileceği an baştan belirlenmiştir. Bu üç unsur yoksa ortada izlem değil, yalnız bir erteleme bulunur.

Erteleme ile izlem arasındaki fark, çoğu zaman ailenin eline verilen bilgiyle ortaya çıkar. İzlem kararı verilen bir ailede hangi bulguda ne yapılacağı nettir. Erteleme durumunda ise aile ne beklediğini bilmez ve bir sorun çıktığında geç başvurur. Bu nedenle kararın gerekçesini ve takvimini mutlaka yazılı veririm.

Ailelerin ikinci kaygısı, beklerken ameliyatın güçleşeceği düşüncesidir. Doğru seçilmiş tablolarda bekleme işlemi güçleştirmez. Çocuk büyüdükçe anestezi ve iyileşme açısından bazı tablolarda koşullar daha da uygun hâle gelir. Buna karşın yanlış seçilmiş bir beklemede koşullar gerçekten kötüleşir, bu yüzden seçimi titizlikle yaparım.

Hangi Bulgu Görülürse Karar Yeniden Değerlendirilir?

Bulgu görülürse kararı yeniden değerlendiririm ve bu bulguları aileye tek tek sayarım. Şişliğin büyümesi ya da yeni bir yerde ortaya çıkması ilk sıradadır. Daha önce ağrısız olan bir bölgenin ağrımaya başlaması ikinci önemli bulgudur. Bölgede kızarıklık, ısı artışı ve sertleşme de kararı doğrudan etkiler.

Genel bulgular da aynı ağırlığı taşır. Ateş, kusma, beslenmenin bozulması ve çocuğun olağan oyununu sürdürmemesi değerlendirme gerektirir. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda izlemi aynı biçimde sürdürmem. Ölçümle izlenen tablolarda ölçümün ilerlemesi de kararı değiştirir.

Üçüncü grup, zamanla ilgili bulgulardır. Beklenen yaş aralığında düzelme gerçekleşmediyse izlemi uzatmak yerine girişimi gündeme getiririm. Karar değişikliği her zaman ameliyat anlamına gelmez; bazı durumlarda yalnız kontrol aralığını kısaltır ve ek tetkik isterim. Hangi bulguda hangi adımı atacağımı izlem planında baştan yazarım.

İkinci Görüş Almak İstenirse Nasıl İlerlenir?

İkinci görüş almak istenirse bunu doğal bir hak olarak karşılarım ve süreci kolaylaştırırım. Ailelerin bu isteği dile getirirken çekindiğini sık gözlerim, oysa çocuğu için en doğru kararı aramak her ailenin hakkıdır. İkinci görüş isteyen aileye dosyasını, tetkik sonuçlarını ve muayene notlarımı veririm. Böylece aynı tetkiklerin yeniden yapılması gerekmez.

Görüş ayrılığı çıkması çoğu zaman şaşırtıcı değildir. Aynı tabloda izlem ile girişim arasındaki sınır bazı durumlarda geniştir. Böyle durumlarda iki yaklaşımın gerekçelerini aileye birlikte açıklarım. Kararı ailenin vermesi gerektiğini ve hangi yolu seçerse seçsin takibi sürdüreceğimi söylerim.

İkinci görüşten sonra izleme dönen aileler de olur. Bu durumda önceki kayıtları birleştirir ve izlemi kesintisiz sürdürürüm. Aradaki dönemde yapılan tetkikleri getirmenizi isterim, çünkü karşılaştırma yapmak kararın temelini oluşturur. Soru ve kuşkularınızı her kontrolde sormanız, izlemi birlikte yürütmemizi sağlar.