Fizyolojik Fimozis

Sünnet derisinin penis başı üzerinden geri çekilememesi bebeklik ve küçük çocukluk döneminde beklenen bir bulgudur ve buna fizyolojik fimozis adı verilir. Aileler çoğu zaman banyoda ya da bez değiştirirken derinin açılmadığını görür ve kalıcı bir darlık olduğunu düşünür. İdrar sırasında ucun balon gibi şişmesi bu kaygıyı daha da artırır. Oysa doğumda sünnet derisinin iç yaprağı penis başına yapışık gelir ve ayrışma yıllar içinde kendiliğinden tamamlanır. Darlığın gerçekten işlem gerektirip gerektirmediğini belirleyen ölçüt yaş değil, muayene bulgusudur.

Fimozis Nedir, Hangi Yaşa Kadar Doğal Kabul Edilir?

Fimozis, sünnet derisi ucundaki açıklığın dar kalması yüzünden derinin penis başı üzerinden geriye çekilememesidir; hangi yaşa kadar doğal sayıldığı ise çocuğun gelişimine göre değişir. Yenidoğanda sünnet derisinin iç yaprağı ile penis başı aynı dokudan geliştiği için birbirine yapışık durur. Bu yapışmaya prepusyal yapışıklık denir ve ayrışma bebeklik boyunca sürer. Çocukların büyük bölümünde deri üç yaşından sonra geriye çekilebilir duruma gelir. Bir bölümünde ayrışma okul çağına, daha küçük bir bölümünde ergenliğe kadar uzar. Bu gecikme tek başına hastalık anlamı taşımaz. Doğal seyirde derinin ucu yumuşaktır, geriye doğru itildiğinde esner ve çocuk ağrı duymaz.

Patolojik tablo bundan ayrıdır. Derinin ucunda beyaz, sert ve parlak bir halka oluşmuşsa, deri esnemiyorsa ve geri itildiğinde çocuk ağrıyla tepki veriyorsa artık patolojik fimozis söz konusudur. Bu halka çoğu zaman zorlamanın, tekrarlayan iltihabın ya da deri sertleşmesiyle seyreden bir cilt hastalığının sonucudur. Ayrımı yaşa bakarak değil, dokunun görünümüne bakarak yaparım. Fizyolojik darlık zamanla gevşer, patolojik darlık ise kendiliğinden gevşemez ve belirti verdikçe ağırlaşır.

Belirtileri Nelerdir, İdrar Yaparken Balonlaşma Normal mi?

İdrar yaparken sünnet derisinin balon gibi şişmesi, fizyolojik fimozisin en çok fark edilen belirtileri arasındadır. Bu şişme, dar açıklıktan geçen idrarın deri ile penis başı arasında kısa süre birikmesinden kaynaklanır. İdrar sonra ince bir akımla ya da birkaç saniye gecikmeyle dışarı çıkar. Çocuk bu sırada zorlanmıyorsa ve mesanesini rahat boşaltıyorsa balonlaşma tek başına işlem gerekçesi olmaz. Deri ile penis başı arasında beyaz, peynir kıvamında birikintiler görülebilir; bunlar ayrışan hücrelerden oluşur ve iltihap belirtisi değildir. Bu birikintiler ayrışma ilerledikçe kendiliğinden boşalır.

Uyarıcı belirtiler ise bundan farklıdır. İdrar akımının kıl gibi incelmesi, çocuğun ıkınarak işemesi, mesanenin tam boşalmaması, ucun sık sık kızarması ve ağrılı şişlik yapması önemsenmelidir. Yineleyen idrar yolu enfeksiyonu da ayrı bir değerlendirme gerektirir. Bu bulgular bir arada bulunmak zorunda değildir ve tek bir bulgu da muayene için yeterli sayılır.

Sünnet Derisi Zorla Geri Çekilirse Ne Olur?

Sünnet derisi zorla geri çekilirse ayrışması henüz tamamlanmamış doku yırtılır ve bu yırtık iz bırakarak iyileşir. Oluşan nedbe dokusu esnekliğini yitirir ve derinin ucunda daha dar, sert bir halka bırakır. Böylece doğal seyirde açılacak bir deri, kalıcı darlığa dönüşür. Yırtılma sırasında kanama ve şiddetli ağrı görülür. Çocuk bu deneyimden sonra bölgeye dokunulmasına tepki verir ve sonraki muayene güçleşir.

Zorlamanın bir başka sonucu, geriye çekilen derinin yerine dönemeyip penis başını boğmasıdır; bu acil tablo parafimozis olarak adlandırılır. Bez bölgesinde açığa çıkan yüzey iltihaba da zemin hazırlar. Bu nedenle sünnet derisini banyoda zorlamamanızı, yalnız dışından ılık suyla yıkamanızı isterim. Deri kendiliğinden geriye çekilebiliyorsa yıkamanın ardından hemen eski konumuna getirilmelidir.

Muayenede Neye Bakılır?

Muayenede neye bakıldığını sorarsanız, önce deri ucundaki açıklığın genişliğini ve derinin ne kadar geriye çekilebildiğini değerlendiririm. Değerlendirmeyi zorlamadan, nazik bir geri itme hareketiyle yaparım. Esneyen ve pembe görünen bir uç doğal seyri gösterir. Beyaz, sert, parlak ve esnemeyen bir halka ise farklı bir tablonun işaretidir. Penis başındaki kızarıklığa, akıntı olup olmadığına ve deri altında biriken ayrışma artıklarına bakarım.

İdrar akımını mümkünse yerinde görmek isterim, görülemiyorsa evde çektiğiniz kısa bir görüntü yol gösterir. Kasık bölgesini ve torbayı da aynı muayenede incelerim, çünkü ek bir bulgu tabloyu değiştirir. Tanı için kan tahlili ya da görüntüleme gerekmez. İdrar yolu enfeksiyonu kuşkusu varsa idrar tetkiki isterim.

Krem Tedavisi mi, Sünnet mi, Karar Nasıl Verilir?

Krem tedavisi mi sünnet mi sorusunun yanıtını çocuğun yakınmasına, deri ucunun görünümüne ve ailenin tercihine göre veririm. Belirti vermeyen fizyolojik darlıkta hiçbir işlem yapmadan izlem yeterlidir. İdrar akımını bozan, iltihapla seyreden ya da sert halka oluşmuş olgularda ilk seçenek kortikosteroid içeren merhemdir. Uygulama süresi, günlük sıklığı ve nazik germe hareketlerinin nasıl yapıldığı fimozis krem tedavisi başlığı altında yer alır. Merhem bir kür sonunda yeterli açılmayı sağlamazsa ikinci kür denenebilir.

Yanıt alınamayan, sert nedbe halkası bulunan ve iltihabı yineleyen çocuklarda cerrahi çözüme geçerim. Ailenin dinî ya da kültürel nedenle zaten işlem istediği durumlarda merhem aşamasını atlarım. Yöntem seçimi, yaşa göre uygulanan anestezi ve işlem sonrası bakım sünnet başlığı altında yer alır. Kararı aileyle birlikte, çocuğun yakınmasını ölçü alarak veririm.

Hangi Durumda Beklenmeden İşlem Yapılır?

Birkaç durumda beklenmeden işlem planlarım. Sünnet derisi ucunda sert ve beyaz bir halka oluşmuşsa bu doku kendiliğinden yumuşamaz. İdrar akımı belirgin biçimde incelmişse ve çocuk işemek için ıkınıyorsa mesane sürekli basınç altında kalır. Deri altında biriken idrar tekrarlayan iltihaba yol açıyorsa bekleme süresi uzatılmamalıdır.

Yineleyen idrar yolu enfeksiyonu olan ve idrar yollarında ek bir anomali saptanan çocuklarda işlemi öne alırım. Penis başı ile deri arasındaki yapışıklıklar iltihapla birlikte sertleşmişse yine erken davranırım. Deri geriye çekildikten sonra yerine dönmeyip boğucu bir halka oluşturduysa tablo acildir ve aynı gün müdahale gerekir. Bunların dışında aceleyi gerektiren bir ölçüt bulunmaz. Çocuğun yakınması yoksa izlem yeterli olur. Aileye hangi bulguda beklemeden başvurması gerektiğini ayrıntılı olarak anlatırım, çünkü bu bulguları ilk fark eden kişi çoğu zaman annedir. Değerlendirme aralığını çocuğun yaşına ve deri ucunun görünümüne göre belirlerim.