VUR'da İzlem ve Koruyucu Tedavi

İdrarın mesaneden böbreğe doğru geri kaçtığı çocuklarda ilk seçenek çoğu zaman ameliyat değildir. Bu çocukların önemli bir bölümünde izlem ve koruyucu antibiyotik ile yürütülen bir program uygularım. Kaçağın nasıl ortaya çıktığını, derecelerinin ne anlama geldiğini ve tanının nasıl konduğunu vezikoüreteral reflü sayfasında ayrıntılı yazdım. Burada yalnız izlem sürecinin kendisini, ilacın nasıl kullanıldığını ve kararın hangi bulguda değiştiğini açıklıyorum. Amacım böbreği enfeksiyondan korumak ve kaçağın kendiliğinden gerilemesine zaman tanımaktır.

Hangi Reflü Derecelerinde İzlem Seçilir?

Reflünün düşük derecelerinde izlem seçilir, ileri derecelerde ise girişim olasılığı belirgin biçimde artar. Düşük dereceli kaçaklarda idrar yalnız üretere doğru geri gider ve böbrek toplayıcı sistemini zorlamaz. Bu çocuklarda kaçağın yaş ilerledikçe kendiliğinden gerilemesi beklenir. Böbrek dokusunun sağlam görünmesi de izlem kararını destekler.

Kararı yalnız dereceye bakarak vermem. Çocuğun yaşı, geçirdiği enfeksiyonların sayısı ve ateşli enfeksiyon öyküsü kararı doğrudan etkiler. Tuvalet eğitimi tamamlanmamış ve şikâyetini anlatamayan bebeklerde daha dikkatli bir izlem planı kurarım. Sık ateşli enfeksiyon geçiren çocuklarda izlemi aynı biçimde sürdürmem; bu tabloyu tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu başlığında ayrıca anlattım. Ailenin kontrollere düzenli gelebilmesi de kararın bir parçasıdır, çünkü denetlenmeyen bir izlem güvenli olmaz. Kararı verirken ailenin kaygı düzeyini de gözetir, seçenekleri tek tek anlatırım.

Koruyucu Antibiyotik Nasıl Kullanılır?

Koruyucu antibiyotik, günde tek doz ve düşük miktarda kullanılır. Bu kullanımın amacı var olan bir enfeksiyonu tedavi etmek değil, yeni enfeksiyonu önlemektir. İlacı akşam yatmadan önce vermenizi öneririm, çünkü idrarın mesanede uzun süre kaldığı dönem geceleri yaşanır. Her gün aynı saatte verilmesi etkinin sürekliliğini sağlar.

Dozu çocuğun kilosuna göre belirler ve kilo arttıkça kontrollerde yeniden düzenlerim. İlacın tadından yakınan çocuklarda veriliş biçimini değiştirmeyi denerim. Çocuk ilacı kustuysa aynı dozu tekrarlamanızı istemem; ertesi akşam olağan düzene dönmeniz yeterlidir. İshal ya da başka bir enfeksiyon nedeniyle farklı bir antibiyotik başlandıysa koruyucu ilacı o dönemde kesmek gerekir.

Koruyucu ilaç kullanırken ateş çıkarsa durum değişir. Böyle bir durumda idrar kültürü almadan tedaviye başlanmasını doğru bulmam. Ateşli enfeksiyonun tedavisi koruyucu ilaçtan ayrı seçilir ve farklı bir ilaçla yürütülür. Bu nedenle ateşli dönemlerde beklemeden başvurmanızı isterim. Evde ateş ölçümünü kayda geçirmeniz de izlemi değerlendirmemi kolaylaştırır.

İzlem Ne Kadar Sürer, Ne Zaman Biter?

İzlem, kaçak kendiliğinden gerileyene dek yıllarca sürer ve bu süre baştan kesin olarak verilemez. Düşük dereceli kaçaklarda kendiliğinden gerileme olasılığı yüksek olduğu için bekleme anlamlı olur. Yaşamın ilk yıllarında koruyucu ilacı daha sık kullanırım. Çocuk büyüdükçe ve tuvalet eğitimi tamamlandıkça ilacın gerekliliği azalır.

İzlemin bitişine birkaç ölçütle karar veririm. Kontrol tetkikinde kaçağın kaybolması en net ölçüttür. Uzun süre ateşli enfeksiyon geçirmemek ikinci önemli bulgudur. Mesane ve bağırsak düzeninin kurulmuş olması üçüncü ölçüttür. Bu üç başlık birlikte sağlandığında koruyucu ilacı keser ve kontrolleri seyrekleştiririm. İlaç kesildikten sonra bir süre daha izlemi sürdürürüm, çünkü bu dönemde enfeksiyon çıkma olasılığı değerlendirilir. İzlemin uzun sürmesi kötü bir gidişin göstergesi değildir; asıl sorun izlemin yarıda bırakılmasıdır.

Uzun Süreli Antibiyotik Direnç Yapar mı?

Uzun süreli düşük doz kullanımda dirençli bakterilerin gelişmesi mümkündür ve bu olasılığı aileye açıkça anlatırım. Bu nedenle koruyucu ilacı gerekmedikçe uzatmam ve her kontrolde sürdürme kararını yeniden tartarım. İlacın yararı ile bu olasılığı birlikte değerlendirir, kararı çocuğun durumuna göre veririm. Gereksiz uzatılan koruyucu kullanım, ileride çıkacak bir enfeksiyonun tedavisini güçleştirir.

Direnç gelişimini azaltan en etkili yol, koruyucu ilacı doğru çocukta kullanmaktır. Düşük dereceli kaçağı olan, enfeksiyon geçirmeyen ve tuvalet eğitimini tamamlamış bir çocukta ilacı sürdürmekte ısrar etmem. Ateşli enfeksiyon çıktığında ise tedaviyi kültür sonucuna göre seçerim. Evde kalan antibiyotikleri kendi kararınızla kullanmamanızı özellikle belirtirim.

Ailelerin ikinci kaygısı ilacın bağırsak florasına etkisidir. Düşük doz kullanımda belirgin bir sindirim yakınması beklemem. Karın ağrısı, uzun süren ishal ya da döküntü görülürse ilacı durdurup bana haber vermeniz gerekir. Böyle durumlarda koruyucu ilacı değiştirmek de bir seçenek olur. Çocuğun kullandığı diğer ilaçları her kontrolde birlikte gözden geçiririm.

Kontrol Tetkikleri Hangi Aralıkla Yapılır?

Kontrol tetkikleri, belirli aralıklarla ve zaman içinde azalan bir sıklıkla yapılır. İlk yılda kontroller daha sık olur, sonraki yıllarda aralık açılır. Her kontrolde böbreklerin ve mesanenin ultrasonla değerlendirilmesini isterim. Ultrason ışın içermediği için tekrarlanması çocuğa zarar vermez.

İdrar tahlilini her kontrolde rutin olarak istemem. Ateş, idrarda koku ve bulanıklık ya da işerken yanma varsa idrar incelemesi ve kültür isterim. Kaçağın gerileyip gerilemediğini görmek için işeme sırasında çekilen idrar yolu filmini belirli aralıklarla tekrarlarım. Bu filmin sıklığını gereksiz yere artırmam, çünkü ışın içeren bir tetkiktir.

Böbrek dokusunun durumunu değerlendirmek gerekirse sintigrafi planlarım. Bu tetkiki özellikle ateşli enfeksiyon geçiren çocuklarda isterim. Kontrollerde çocuğun boyunu, kilosunu ve kan basıncını da izlerim. Tüm bu ölçümleri tek bir dosyada toplamak, yıllar süren izlemi karşılaştırılabilir kılar. Eski tetkiklerinizi her kontrole getirmenizi bu yüzden isterim.

Kabızlık ve İşeme Düzeni Neden Tedavinin Parçasıdır?

İşeme düzeni ile kabızlık tedavisi, bu izlemin ayrılmaz parçasıdır ve bunu her görüşmede yeniden anlatırım. Dolu bir bağırsak mesaneye baskı yapar, mesanenin tam boşalmasını engeller ve idrarın geri kaçmasını kolaylaştırır. Bu mesane-bağırsak düzeni kurulmadan koruyucu ilaç tek başına yeterli olmaz. Kabızlığı olan çocuklarda enfeksiyonların sıklaştığını sık gözlerim.

İşeme düzeninde üç kurala özellikle dikkat ederim. Çocuğun gün içinde düzenli aralıklarla tuvalete gitmesini isterim, böylece mesane uzun süre dolu kalmaz. Tuvalette acele etmemesi ve mesaneyi tam boşaltması ikinci kuraldır. Ayakların yere ya da bir basamağa değmesi, pelvis tabanının gevşemesini kolaylaştırır.

Sıvı alımını da izlemenizi isterim. Gün içinde yeterli su içen çocuklarda idrar seyrelir ve mesane düzenli olarak boşalır. Akşam saatlerinde sıvıyı azaltmak gece için uygundur, ancak gündüz kısıtlamaya gerek kalmaz. Kabızlık varsa dışkı yumuşatıcı tedaviyi aynı dönemde yürütürüm. Kaçak gerilemiyor ve enfeksiyonlar sürüyorsa girişim seçeneğini gündeme getirir, işlemin nasıl yapıldığını VUR'da endoskopik enjeksiyon sayfasında anlattım.