Megaüreter

Megaüreter, böbrekten mesaneye idrar taşıyan kanalın olağandan geniş olmasıdır. Bulgu çoğu çocukta gebelik ultrasonunda fark edilir ve ailelere üreterin şişkin göründüğü biçiminde aktarılır. Genişlemenin nedeni her çocukta aynı değildir; bir grupta akımın önündeki bir engel, bir grupta ise idrarın geri kaçışı sorumludur. Nedenin belirlenmesi önemlidir, çünkü izlem ve tedavi bu ayrıma göre değişir. Bebeklerin önemli bir bölümünde genişleme büyümeyle birlikte kendiliğinden geriler.

Megaüreter Nedir, Hangi Tipleri Vardır?

Megaüreter, idrarı böbrekten mesaneye taşıyan üreterin olağan dışı ölçüde geniş olmasıdır ve tipleri nedenine göre ayrılır. Çocuklarda üreterin çapı genellikle yedi milimetreyi aşmazken, megaüreterde on milimetrenin üzerinde ölçülür. Genişleyen üreter kasılma dalgasını etkili biçimde iletemez ve idrarı aşağıya doğru itmekte zorlanır.

Tıkanıklığa bağlı tipte üreterin mesaneye girdiği son bölüm dar kalmıştır ve idrar bu noktada birikir. Reflüye bağlı tipte ise darlık bulunmaz; idrar mesaneden geri kaçtığı için üreter sürekli gerilir. Üçüncü grupta ne darlık ne geri kaçış vardır ve genişleme üreter duvarının gelişimindeki bir eksiklikten kaynaklanır.

Üreterovezikal bileşke denilen son bölümde kas dokusunun yerini bağ dokusunun almış olması bu üçüncü tabloyu açıklar. Genişleme çoğunlukla tek taraflıdır ve erkek çocuklarda daha sık karşılaşılır. Üç tipin ultrasondaki görüntüsü birbirine benzediği için ayrımı tetkiklerle yaparım. Ayrımı yapmadan izlem planı kuramam, çünkü aynı genişlik iki ayrı tipte birbirinden farklı bir seyir izler.

Nasıl Saptanır?

Megaüreter çoğunlukla gebelik ultrasonunda, böbrek ve üreter genişlemesi olarak saptanır. Anne karnında görülen böbrek genişlemelerinin bir bölümünde neden budur ve bu bebeklerin ilk değerlendirmesini antenatal hidronefroz başlığındaki sıraya göre yaparım. Doğumdan sonra çekilen ultrasonda geniş üreterin mesane arkasında kıvrımlar yaparak görülmesi tipiktir.

Bebeklerin bir bölümünde ilk bulgu ateşli idrar yolu enfeksiyonudur. Enfeksiyon dışında belirti vermeyen ve yıllarca sessiz kalan çocuklar da vardır. Büyük çocuklarda yan ağrısı, karın ağrısı ve idrarda kan görülmesi tanıya götürebilir.

Üreter içinde idrarın beklemesi taş oluşumuna zemin hazırlar, bu nedenle bazı çocuklarda ilk bulgu taş olur. Süt çocuklarında kilo almada duraklama ve açıklanamayan ateş dikkatimi çeker. Ultrason bulgusu tek başına tipi söylemediği için ileri tetkikleri basamak basamak isterim. Çocuğun geçirdiği enfeksiyonları, ateşli dönemleri ve idrar alışkanlığını da aynı titizlikle kaydederim, çünkü bu öykü tetkik sırasını belirler.

Tıkanıklığa Bağlı Olanla Reflüye Bağlı Olan Nasıl Ayrılır?

Tıkanıklığa bağlı genişlemeyi reflüye bağlı olandan ayıran tetkik, işeme sırasında çekilen ilaçlı mesane filmidir. Filmde idrar mesaneden üretere doğru geri kaçıyorsa tablo reflüye bağlıdır ve izlem vezikoüreteral reflü (VUR) başlığındaki ölçütlere göre düzenlenir. Film temizse, yani geri kaçış görülmüyorsa genişlemenin nedenini akımın önündeki bir engelde ararım.

Bu durumda sintigrafi ile idrarın üreterden ne hızda boşaldığını ölçerim. Boşalmanın idrar söktürücü ilaçtan sonra bile gecikmesi tıkanıklığı düşündürür. Üçüncü grup, yani ne tıkanıklık ne geri kaçış bulunan tablo, iki tetkikin de normal çıkmasıyla tanınır.

Ayrım yalnız bir adlandırma işi değildir, çünkü üç tipin izlemi ve tedavisi birbirinden farklıdır. Reflüye bağlı tipte asıl hedefim mesane basıncını ve enfeksiyonu denetlemektir. Tıkanıklığa bağlı tipte ise böbrek işlevinin korunup korunmadığını izlerim. Bazı çocuklarda iki durum bir arada bulunur ve bu çocuklarda kararı daha dikkatli veririm.

Hangi Tetkikler Yapılır?

Tetkikler, genişlemenin nedenini ve böbreğe verdiği yükü ortaya koyacak biçimde sıralanır. İlk basamak ultrasondur; üreterin çapını, böbrek havuzcuğunu ve doku kalınlığını gösterir. Ultrasonu mesane boşken ve doluyken ayrı ayrı değerlendirmek bana ek bilgi verir.

İkinci basamak işeme sistoüretrografisidir ve idrarın geri kaçıp kaçmadığını ortaya çıkarır. Diüretikli böbrek sintigrafisi üçüncü basamakta yer alır; bölünmüş işlevi ve boşalma hızını ölçer. Sintigrafiyi bebeklerde altıncı haftadan önce istemem, çünkü böbrek işlevi henüz olgunlaşmamıştır.

İdrar tahlili ve kültürü her kontrolde tekrarlanır. Kan tahlilleri, iki böbrek birlikte etkilenmişse işlev hakkında yol gösterir. Anatominin ayrıntılı görülmesi gerektiğinde manyetik rezonans incelemesinden yararlanırım. Her çocuğa her tetkiki istemem; sıralamayı bulgular belirler. Gereksiz tetkikten kaçınmak için her basamakta elde edilen sonucu değerlendirir, ardından bir sonraki tetkikin gerçekten karar değiştirip değiştirmeyeceğini sorarım.

Bebeklerde Neden Önce İzlem Denenir?

Bebeklerde önce izlem denenir, çünkü üreter duvarının olgunlaşması büyümeyle birlikte sürer. Yeni doğan bir bebekte üreterin kas yapısı henüz tamamlanmamıştır ve kasılma dalgası zayıf kalır. Aylar ilerledikçe kas dokusu güçlenir, idrar akımı düzelir ve genişleme kendiliğinden geriler.

Bebeklerin önemli bir bölümünde bu gerileme ilk iki yıl içinde tamamlanır. Erken yapılan bir onarım, kendiliğinden düzelecek bir üreterde gereksiz kalır. Küçük bir bebekte mesane içinde çalışmak teknik olarak daha güçtür ve bu durum da beklemeyi destekler.

İzlem dönemi boş bir bekleme değildir; bu süre boyunca çocuğu enfeksiyondan korumayı sağlarım. Ultrason ölçümlerini belirli aralıklarla tekrarlar, böbrek işlevini sintigrafiyle kontrol ederim. Genişleme artıyor ya da işlev geriliyorsa beklemeyi hemen bırakırım. İzlem kararını her kontrolde yeniden gözden geçiririm.

Ameliyat Kararı Hangi Bulgularla Verilir?

Ameliyat kararını tek bir ölçüme değil, birkaç bulgunun bir arada görülmesine dayandırırım. İlk bulgu böbrek işlevinin azalmasıdır. Etkilenen böbreğin toplam işleve katkısı karşı tarafa göre belirgin düşükse ya da ardışık ölçümlerde geriliyorsa onarımı planlarım.

İkinci bulgu, koruyucu ilaç kullanılmasına karşın tekrarlayan ateşli enfeksiyonlardır. Üçüncü bulgu, üreter çapının ve böbrek genişlemesinin kontrollerde artmasıdır. Dördüncü bulgu ise üreterde taş oluşması ya da yan ağrısının yerleşik hâle gelmesidir.

Bu bulgulardan biri varsa üreterin mesaneye yeniden ağızlaştırılmasını öneriyorum ve bu onarımı üreteroneosistostomi başlığı altında anlattım. Böbrek işlevi ileri derecede azalmış yenidoğanlarda idrarı geçici olarak dışarı boşaltan bir ara adım gerekebilir. Bu ara adım, böbreğin toparlanma kapasitesini görmemi de sağlar. Kararı aileyle birlikte, izlemin sürdürülebilirliğini de hesaba katarak veririm. Onarım sonrasında birinci ve üçüncü ayda ultrason çeker, altıncı aydan sonra sintigrafiyi tekrarlayarak böbrek işlevinin korunduğunu görmek isterim.