Bağırsak Tıkanıklığı

Çocuk cerrahisinde vakit kaybedilmemesi gereken tabloların başında bağırsak tıkanıklığı gelir. Bu tabloda bağırsak içeriği ilerleyemez ve engelin üstündeki bölüm giderek genişler. Genişleyen bağırsak duvarının dolaşımı bozulur, bu da doku kaybına ve delinmeye zemin hazırlar. Belirtiler yaş grubuna göre farklı görünse de temel soru aynıdır: içerik neden ilerleyemiyor. Doğru yanıtı bulmak için çocuğun yaşını, öyküsünü ve muayene bulgularını birlikte değerlendiririm.

Bağırsak Tıkanıklığı Nedir, Çocukta Hangi Nedenlerle Olur?

Bağırsak tıkanıklığı, sindirim kanalındaki içeriğin bir noktadan ileriye geçemediği durumdur. Engel fiziksel olabilir ve bağırsağın içini daraltan bir yapıdan kaynaklanır. Bazı çocuklarda ise bağırsak açık olmasına karşın hareketleri durur ve içerik yine ilerlemez. İkinci duruma bağırsak hareketlerinin durması adı verilir ve enfeksiyon ya da ameliyat sonrası dönemde görülür.

Fiziksel engelin nedeni çocuğun yaşına göre değişir. Doğumsal darlıklar, bağırsağın kendi üzerine katlanması, karın içi yapışıklıklar ve sıkışmış fıtıklar en sık karşılaştığım nedenlerdir. Yutulan yabancı cisimler, saç yumakları ve parazit kümeleri de kanalı tıkayabilir. Bağırsak duvarını tutan iltihabi hastalıklar ise daha büyük çocuklarda darlığa yol açar.

Engelin yeri belirtilerin görünümünü doğrudan etkiler. Yüksek bir engelde kusma erken başlar ve karın pek şişmez. Alçak bir engelde ise kusma geç ortaya çıkar ve karın belirgin biçimde gerilir. Bu ayrım, hangi incelemeyi önce isteyeceğimi belirler.

Safralı Kusma ve Gaz-Kaka Çıkaramama Neyi Gösterir?

Safralı kusma, engelin safra kanalının bağırsağa açıldığı noktanın altında bulunduğunu gösterir ve her yaş grubunda ciddiye alınır. Kusmuğun otsu yeşil ya da koyu sarı renk alması bu anlama gelir. Buna safralı kusma adı verilir ve bebeklerde tek başına değerlendirme nedenidir. Süt renginde kusmuk ise daha çok mide çıkışındaki sorunları düşündürür.

Gaz ve dışkı çıkaramama tablonun tamamlandığını gösteren ikinci önemli bulgudur. Çocuk ıkınır, karnı gerilir ancak hiçbir şey çıkmaz. Bebeklerde bez saatlerce boş kalır ve karın gözle görülür biçimde şişer. İlk saatlerde bağırsağın alt bölümündeki içerik boşalabileceği için dışkılama görülmesi tabloyu dışlamaz.

Ağrı çoğu çocukta dalgalar hâlinde gelir ve bağırsağın engeli aşma çabasını yansıtır. Ağrının sürekli hâle gelmesi ve karnın sertleşmesi dolaşımın bozulduğunu düşündürür. Bebeklerde bu tabloya huzursuzluk, emmeyi bırakma ve halsizlik eşlik eder. Hangi bulguda beklemeden başvurulması gerektiğini acil durumlar rehberi başlığı altında sıraladım.

Yenidoğanda ve Büyük Çocukta Nedenler Nasıl Farklıdır?

Yenidoğanda nedenler doğumsal kökenlidir, büyük çocukta ise sonradan gelişen durumlar öne geçer. Yenidoğan döneminde ince bağırsak ve onikiparmak bağırsağındaki doğumsal kesilmeler ilk sırada yer alır. Bağırsakların anne karnındaki dönüş hareketini tamamlamaması da ciddi bir neden oluşturur. Bu durumda bağırsak kendi ekseni etrafında dönerek damarlarını sıkıştırabilir.

Bağırsak duvarındaki sinir hücrelerinin doğumsal olarak bulunmaması da yenidoğanda tıkanıklık yapar. Bu tabloyu doğumsal bağırsak sinir hücresi yokluğu başlığı altında ayrıntılı anlattım. İlk kakanın ilk iki gün içinde çıkmaması, karın şişliği ve yeşil kusma bu yönde kuşku doğurur. Makat açıklığının bulunmaması ise doğum odasında yapılan muayenede fark edilir.

Büyük çocuklarda ilk sırada bağırsağın bir bölümünün komşu bölüme girmesi yer alır ve bu tabloyu invajinasyon başlığı altında anlattım. Karın ameliyatı geçirmiş bir çocukta ise ilk akla gelen neden karın içi yapışıklıklardır. Sıkışmış kasık fıtığı, yutulan yabancı cisimler ve saç yumakları diğer nedenleri oluşturur. Bu yüzden öyküde geçirilmiş ameliyatları ve yutma olaylarını ayrıntılı sorarım.

Ayakta Karın Filmi ve Ultrason Ne Gösterir?

Ayakta çekilen karın filmi, bağırsak içinde biriken hava ile sıvının ayrı ayrı görülmesini sağlar ve tıkanıklığın düzeyini gösterir. Hava ile sıvının oluşturduğu basamaklı görünüm engelin varlığını ortaya koyar. Genişlemiş bağırsak halkalarının sayısı engelin yüksek ya da alçak olduğunu düşündürür. Makat bölgesinde hiç hava görülmemesi tam bir tıkanıklığa işaret eder.

Aynı filmde karın boşluğunda serbest hava aranır. Diyafram altında görülen serbest hava bağırsağın delindiğini gösterir ve tedavi yolunu tümüyle değiştirir. Bu bulgu varsa ameliyat kararını beklemeden veririm. Film çekimi hızlı tamamlandığı için ağır tablolarda ilk tercih edilen incelemedir.

Ultrason ışın içermediği için çocuklarda öncelikli yer tutar. İç içe girmiş bağırsak bölümlerini, karın içindeki serbest sıvıyı ve bağırsak duvarının kalınlığını gösterir. Damarların burgu biçiminde dönmesi ise bağırsağın kendi ekseni etrafında döndüğünü düşündürür. Kontrastlı incelemeleri ise tanı belirsiz kaldığında ve çocuğun durumu uygun olduğunda isterim.

Hangi Durumda Acil Ameliyat Gerekir?

Hangi durumda acil ameliyat gerektiğini bağırsağın dolaşımı belirler; dolaşım tehdit altındaysa beklemem. Yeşil kusan bir yenidoğanda bağırsağın kendi ekseni etrafında dönmesi kuşkusu varsa ameliyatı aynı saatler içinde planlarım. Buna bağırsağın kendi ekseni etrafında dönmesi adı verilir ve saatler içinde doku kaybına yol açar. Sıkışmış bir fıtık, karın zarı iltihabı bulguları ve karın içinde serbest hava da aynı aciliyeti taşır.

Bunların dışındaki tablolarda ilk basamak izlem ve destek tedavisidir. Ağızdan beslenmeyi keserim, mideyi sonda ile boşaltırım ve damar yolundan sıvı veririm. Karın içi yapışıklığa bağlı tıkanıklıkların bir bölümü bu izlemle açılır. Bu dönemde çocuğu saat saat muayene eder ve filmleri yineleyerek değerlendiririm.

İzlemde ağrının artması, ateşin yükselmesi, karnın sertleşmesi ve kan değerlerinin bozulması ameliyat kararını getirir. Belirli bir süre içinde düzelme görülmezse beklemeyi sürdürmem. Ameliyatın kapsamı bağırsağın durumuna göre belirlenir. Dolaşımı geri dönmeyen bir bölüm varsa o kısım çıkarılır ve iki uç birleştirilir.

Ameliyat Sonrası Yapışıklık Riski Nedir?

Ameliyat sonrası karın içinde bir ölçüde yapışıklık gelişmesi olağan bir iyileşme yanıtıdır. Karın zarı onarılırken bağırsak halkaları arasında ince bağ dokusu bantları oluşur. Bu bantların çoğu hiçbir belirti vermez ve yaşam boyu sessiz kalır. Bir bölümü ise bağırsağı dışarıdan sıkıştırarak yıllar sonra tıkanıklık yapar.

Yapışıklığa bağlı tıkanıklık en çok karın içi iltihabın yaygın olduğu ameliyatlardan sonra görülür. Delinmiş apandisit ve karın içi enfeksiyonla seyreden tablolar bu grupta yer alır. Küçük deliklerden yapılan kapalı ameliyatlarda yapışıklık daha az beklenir. Yine de hiçbir yöntem yapışıklık gelişmesini tümüyle önlemez.

Karın ameliyatı geçirmiş çocukların ailesine hangi bulguları izleyeceğini anlatırım. Dalgalar hâlinde gelen karın ağrısı, yeşil kusma, karın şişliği ve gaz çıkaramama beklemeden başvuru gerektirir. Erken gelen çocuklarda izlem ve destek tedavisi çoğu zaman yeterli olur. Geç kalınan tablolarda ise bağırsak bölümünün çıkarılması gündeme gelir.