İşeme Bozukluğu

İşeme bozukluğu, çocuğun idrarını biriktirmesinde değil boşaltmasında ortaya çıkan bir düzen sorunudur. Aileler çoğu zaman kaçırmayı fark eder, oysa asıl sorun çocuğun tuvalette geçirdiği o kısa dakikalarda yaşanır. Çocuk işerken kaslarını gevşetmek yerine kasar, akım kesilir ve mesane tam boşalmaz. Geride kalan idrar ise enfeksiyon ve yeni yakınmalar için zemin hazırlar. Bu düzen öğrenilmiş olduğu için yeniden öğretilerek düzeltilebilir.

İşeme Bozukluğu Nedir, Nasıl Ortaya Çıkar?

İşeme bozukluğu, mesane kasılırken idrar çıkışını denetleyen kasların gevşeyememesiyle ortaya çıkan bir boşaltma sorunudur. Olağan bir işemede iki hareket aynı anda gerçekleşir; mesane kası kasılır ve çıkıştaki kaslarla pelvik taban aynı anda gevşer. Bu çocuklarda ise iki hareketin uyumu bozulmuştur ve çıkış kapalı kalırken mesane itmeyi sürdürür. Sonuçta akım kesilir, çocuk ıkınır ve işeme uzar.

Bu uyumsuzluğun kökeninde sinir sisteminde bir hasar bulunmaz. Düzen çoğu kez öğrenilmiş bir savunmayla başlar; ağrılı bir dışkılama, geçirilen bir idrar yolu enfeksiyonu ya da tuvalete yetişemeyeceği korkusu çocuğu kaslarını sıkmaya alıştırır. Bir süre işe yarayan bu alışkanlık zamanla kalıcı hâle gelir. Tuvaleti uzun süre erteleyen ve okulda hiç işemeyen çocuklarda da aynı tablo yerleşir.

Alt tipleri birbirinden ayırmak tedavi planını belirler. Bir grup çocuk sık işer ama her seferinde mesanesini tam boşaltamaz. Başka bir grup günde yalnız iki ya da üç kez işer, mesanesi aşırı dolar ve boşaltmak için karın kaslarını kullanır. Sinir sistemini ilgilendiren bir sorun saptanırsa tablo adı ve yaklaşım tümüyle değişir, bu nedenle muayenede bel bölgesini ve bacakları da değerlendiririm.

Kesik Kesik İşeme ve Ikınma Neyi Gösterir?

Kesik kesik işeme ve ıkınma, çıkıştaki kasların işeme boyunca gevşemediğini gösteren en güvenilir iki bulgudur. Bu tabloya kesik kesik akım adı verilir; idrar birkaç kez başlar, durur ve yeniden gelir. Tuvaletten gelen sesin aralıklı olması aileler için en kolay fark edilen işarettir. Çocuk bu durumda işemeyi tamamlamak için karnını kasar ve öne doğru eğilir.

Ikınma bu tablonun ikinci yüzüdür. Mesane kası tek başına yetmediğinde çocuk karın kaslarını devreye sokar ve idrarı dışarı itmeye çalışır. Ikınma sırasında yüzünün kızardığını, soluğunu tuttuğunu ve tuvalette uzun süre kaldığını aileler sık tarif eder. Bu çaba kısa dönemde işe yarar, uzun dönemde hem mesaneyi hem pelvik tabanı yorar.

Evde izlemenizi istediğim başka bulgular da vardır. İşemenin başlamasının gecikmesi, idrar akımının zayıf ve ince gelmesi, işerken ağrı duyulması ve tuvaletten çıktıktan kısa süre sonra yeniden sıkışma hissi aynı gruba girer. Çocuğun işeme sesini birkaç gün dinlemenizi ve gözlemlerinizi not etmenizi öneriyorum. Bu notlar muayenede bana yol gösterir.

Mesanenin Tam Boşalmaması Hangi Sorunlara Yol Açar?

Mesanenin tam boşalmaması, bu tablonun en çok sonuç doğuran parçasıdır. İşemeden sonra mesanede kalan idrara artık idrar adı verilir ve bu idrar durgun bir havuz gibi davranır. Durgun idrarda bakteriler kolayca çoğalır, bu nedenle bu çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu tekrar tekrar görülür. Her enfeksiyon da işeme düzenini biraz daha bozarak kısır bir döngü kurar.

İkinci sonuç mesane duvarında görülür. Kapalı bir çıkışa karşı yıllarca çalışan mesane kası kalınlaşır, duvar sertleşir ve esnekliğini yitirir. Esnekliği azalan mesane daha küçük hacimlerde kasılmaya başlar ve depolama düzeni de bozulur. Bu aşamada çocukta hem boşaltma hem biriktirme yakınmaları bir arada görülür.

Üçüncü sonuç böbrekleri ilgilendirir. İşeme sırasında yükselen basınç, idrarın üst idrar yoluna doğru geri kaçmasını kolaylaştırır ve böbreklerde genişlemeye yol açabilir. Geri kaçışın eşlik ettiği enfeksiyonlar böbrek dokusunu zedeleyebildiği için bu grubu yakın izlerim. İdrarın böbreklere geri kaçtığı tablonun ayrıntılarını vezikoüreteral reflü başlığında anlattım. Bu nedenle tekrarlayan enfeksiyon geçiren her çocukta işeme biçimini ayrıca sorgularım.

Üroflowmetri ve Rezidü Ölçümü Ne Gösterir?

Üroflowmetri ve rezidü ölçümü, işeme bozukluğunu nesnel biçimde ortaya koyan iki temel incelemedir. Akım ölçümünde çocuk özel bir tuvalete işer ve cihaz idrarın hızını zaman içinde çizer. Olağan bir işemede eğri yumuşak bir tepe çizer ve düzgün iner. Bu çocuklarda ise eğri dişli bir görünüm alır, birkaç kez kesilir ya da uzun ve basık bir plato biçiminde ilerler. İnceleme ağrısızdır ve çocuk yalnız tuvalete girip işer.

Rezidü ölçümü akımın hemen ardından yapılır. Çocuk işedikten sonra ultrasonla mesanesine bakılır ve geride ne kadar idrar kaldığı ölçülür. Ölçümü güvenilir kılmak için iki ayrı işemeden sonra yinelerim, çünkü tek ölçüm yanıltabilir. Geride belirgin miktarda idrar kalması tedavi planını doğrudan değiştirir.

Bu iki inceleme tek başına yetmeyebilir. Akım ölçümüne pelvik taban kaslarının kaydı eklendiğinde kasların işeme sırasında gevşeyip gevşemediğini doğrudan görürüm. Ultrasonda mesane duvarının kalınlığına, böbreklerdeki genişlemeye ve bağırsağın dolu olup olmadığına da bakarım. Basınç ölçümüne dayanan ileri inceleme ise sinir sistemine ilişkin bulgu bulunan ve düzenli tedaviye yanıt vermeyen çocuklarda gündeme gelir.

Biofeedback Tedavisi Nasıl Uygulanır, Kaç Seans Sürer?

Biofeedback tedavisi, çocuğun kendi kas hareketini bir ekranda görerek doğru anda gevşemeyi öğrendiği bir eğitim yöntemidir. Çocuğun pelvik taban kaslarına cilt üstünden yerleştirilen yüzey kayıtları, kasların gerginliğini ekranda bir çizgiye ya da oyuna dönüştürür. Çocuk kasını sıktığında çizginin yükseldiğini, gevşettiğinde indiğini görür ve zamanla gevşemeyi istemli biçimde yapmayı öğrenir. Yöntem ağrısızdır, iğne kullanılmaz ve çocuk oturarak katılır.

Uygulamayı her çocukta istemem. Akım ölçümünde kesik kesik eğri saptanan, pelvik taban kaslarını işeme sırasında gevşetemediği gösterilen ve tuvalet düzeni ile kabızlık tedavisine yeterli yanıt vermeyen çocuklar bu yöntemden yararlanır. Çocuğun yönergeleri anlayacak yaşta olması ve katılmaya istekli olması da gerekir. Oturumların sayısı ve aralığı sabit değildir; çocuğun yaşına, akım eğrisinin düzelmesine ve artık idrar miktarının azalmasına göre planlanır. Uygulamanın basamaklarını, ev çalışmalarını ve izlem düzenini işeme bozukluğunda biofeedback başlığında topladım.

Oturumlar bittiğinde iş tamamlanmış sayılmaz. Çocuğun evde öğrendiği gevşemeyi her işemede sürdürmesi gerekir ve bunu ancak düzenli bir tuvalet alışkanlığı sağlar. Bu nedenle oturumların ardından belirli aralıklarla akım ölçümünü ve artık idrar ölçümünü yinelerim. Mesanesini boşaltamayan bir grup çocukta ise geçici olarak aralıklı sonda uygulaması gündeme gelir.

Tuvalet Düzeni ve Oturuş Nasıl Düzeltilir?

Tuvalet düzeni ve oturuş, bu tedavinin en yalın ama en çok ihmal edilen parçasıdır. Çocuğun sıkışmayı beklemeden iki ya da üç saat arayla tuvalete gitmesini isterim. Her işemede acele etmemesi, akımın kendiliğinden kesilmesini beklemesi ve ardından birkaç saniye sonra bir kez daha denemesi gerekir. Bu ikinci deneme mesanede kalan idrarı belirgin biçimde azaltır. Günlük sıvı alımını gün içine dengeli yaymanızı da öneriyorum.

Oturuşun üç kuralı vardır. Ayaklar yere ya da bir basamağa tam basmalı, dizler yeterince açık durmalı ve gövde öne doğru kasılmadan serbest kalmalıdır. Ayakları boşta sallanan bir çocuk pelvik taban kaslarını gevşetemez, bu nedenle küçük çocuklarda basamak ve çocuk boyuna uygun klozet oturağı kullanmanızı isterim. Kız çocuklarının bacaklarını yeterince açarak oturması, idrarın girişte birikip sonradan sızmasını da önler.

Düzenin üçüncü ayağı bağırsaktır. Kabızlık sürerken tuvalet eğitimi tam sonuç vermez, çünkü dolu bağırsak hem mesaneye baskı yapar hem pelvik tabanı sürekli kasılı tutar. Bu yüzden lifli beslenme, yeterli sıvı, düzenli tuvalet saati ve gerektiğinde dışkı yumuşatıcı ilaçla bağırsak düzenini birlikte kurarız. İki sistemin birlikte bozulduğu tabloyu ve izlediğim sırayı mesane-bağırsak disfonksiyonu başlığında ayrıntılı ele aldım. Çocuğu bu süreçte suçlamadan desteklemenizi özellikle isterim.