Deri Altı Kist ve Lipom

Banyoda ya da saç tararken çocuğun derisinin altında ele gelen küçük bir yumru, aileyi hemen kötü bir olasılığa götürür. Çocuk cerrahisi polikliniğinde bu yakınmayla gelen çocukların büyük bölümünde kitle iyi huylu çıkar. Deri altı kisti ve yağ dokusundan kaynaklanan lipom, bu grubun en sık iki üyesini oluşturur. Yine de her yumruyu aynı sepete koymam, çünkü kitlenin yeri, kıvamı ve büyüme hızı yaklaşımı tümüyle değiştirir. Doğru soruları sırayla sormak, gereksiz tetkikten de gereksiz beklemeden de korur.

Deri Altında Ele Gelen Kitleler Hangi Tiplerde Olur?

Deri altında ele gelen kitleler çocukta birkaç ana tipte karşıma çıkar. Doğumsal kistler ilk grubu oluşturur ve bunlar anne karnındaki gelişim sırasında deri altında kalan hücrelerden köken alır. Bu kistlerin bir bölümü içinde kıl kökü, yağ ve ter bezi gibi deri ekleri taşır; kaşın dış ucu, alın orta hattı, saçlı deri ve çene altı tipik yerleşim yerleridir. Deri eki içermeyen kistler ise kaş altında ve göz çevresinde daha sık bulunur. İkinci grup yağ dokusundan kaynaklanan lipomlardır; yumuşak, parmak altında kayan ve sınırı belirsiz hissedilen kitlelerdir.

Üçüncü grubu deri yüzeyiyle bağlantılı kistler oluşturur. Bu kistlerin üzerinde çoğu zaman minik bir gözenek görülür ve içinde beyaz, peynir kıvamında bir madde birikir. İltihaplandıklarında kızarır, ağrır ve aile bunu apse sanır. Bir diğer grup ise taş sertliğinde, deriye yapışık ve üzerindeki cilde mavimsi bir renk veren kitlelerdir. Boyunda ele gelen şişliklerde ayrımı ayrıca dikkatle yaparım, çünkü bu bölgede büyümüş lenf bezleri de benzer biçimde ele gelir; bu konuyu boyunda şişlik ve lenfadenopati başlığında ayrı ayrı anlattım. Damar ve lenf kanallarından kaynaklanan lezyonlar da deri altında yumuşak bir kitle gibi hissedilir.

Hangi Özellikler Masum, Hangileri Şüpheli?

Hangi özelliklerin masum sayıldığını değerlendirirken birkaç başlığa birlikte bakarım. Uzun süredir var olan, aylar içinde belirgin biçimde büyümeyen bir kitle genellikle rahatlatıcıdır. Yumuşak ya da elastik kıvamda olması, parmak altında serbestçe kayması ve derin dokuya yapışık olmaması olumlu bulgulardır. Üzerindeki cildin renginin normal kalması, kitlenin tek olması ve çocuğun genel durumunun iyi seyretmesi aynı yönde işaret eder. Ağrısız olması da çoğu zaman iyi huyluluk lehine yorumlanır.

Şüpheli bulgular ise farklı bir yol izlemeyi gerektirir. Haftalar içinde hızla büyüyen, taş sertliğinde, elle oynatılamayan ve derin dokuya sabitlenmiş bir kitle beni dikkatli davranmaya iter. Üzerindeki ciltte renk değişikliği, incelme ya da açılan bir yara varsa inceleme derinleşir. Kitlenin orta hatta yerleşmesi, kasın altına uzanması ya da belirgin biçimde büyük olması ek görüntüleme gerektirir. Aynı bölgede büyüyen lenf bezleri, ateş, kilo kaybı ve gece terlemesi gibi genel bulgular eşlik ediyorsa süreci hızlandırırım. Bu durumda çocuk onkolojisi ve radyoloji ile birlikte ortak bir plan kurarım.

Hareketli ve Ağrısız Kitle Her Zaman İyi Huylu Mudur?

Hareketli ve ağrısız bir kitle çoğu zaman iyi huyludur, buna karşın bu iki özellik tek başına yeterli bir güvence sağlamaz. Hareketlilik, kitlenin çevre dokuya yapışmadığını gösterir ve bu iyi bir işarettir. Ağrı yokluğu ise iltihap bulunmadığı anlamına gelir, kötü huylu olmadığı anlamına gelmez. Yumuşak dokudan kaynaklanan bazı tümörler erken döneminde tam olarak böyle davranır: ağrı yapmaz ve rahatça oynatılır. Bu nedenle kararı yalnız iki bulguya dayandırmam.

Değerlendirmeyi zaman boyutuyla birlikte yaparım. Kitlenin ne zaman fark edildiği, o günden bu yana boyutunun değişip değişmediği ve çocuğun kaç yaşında olduğu tanıya yön verir. Birkaç yıldır aynı boyutta duran bir yumru ile iki ayda ikiye katlanan bir yumru aynı kategoride incelenmez. Boyutun artması kadar kıvamın sertleşmesi ve hareketliliğin azalması da uyarıcıdır. Bu yüzden ailelere kitlenin boyunu bir ölçekle not etmelerini ve değişimi takip etmelerini öneriyorum. Kuşku sürerse görüntülemeye ve gerektiğinde doku incelemesine geçerim.

Ultrason Ne Gösterir?

Ultrason, deri altındaki kitlenin içinin sıvı mı yoksa dolu doku mu olduğunu gösterir. İlk basamakta tercih ettiğim görüntüleme yöntemi budur, çünkü radyasyon içermez ve çocuğun uyutulmasını gerektirmez. İnceleme kitlenin boyutunu, sınırlarının düzgün olup olmadığını ve hangi derinlikte yerleştiğini ortaya koyar. Kist içeren lezyonlarda içerik koyu bir boşluk gibi görünür; yağ dokusu kökenli kitleler ise belirli bir doku görüntüsü verir. Renkli akım incelemesi kitlenin içindeki kan akımını gösterir ve damar kökenli lezyonları ayırt etmeye yardım eder.

Ultrasonun bir sınırı vardır ve bunu ailelere açıkça anlatırım. Derin yerleşimli, çok büyük ya da kemiğe ve sinire komşu lezyonlarda görüntü yetersiz kalabilir. Böyle durumlarda manyetik rezonans incelemesi isterim, çünkü bu yöntem lezyonun komşu yapılarla ilişkisini daha iyi ortaya koyar. Orta hatta yerleşen kistlerde derin bir yapıyla bağlantı olup olmadığını görüntülemeden girişime başlamam. Damar ve lenf kanallarından kaynaklanan lezyonların ayrımını hemanjiom ve lenfanjiom başlığında ayrıntılı biçimde ele aldım. Tomografi çocukta bu amaçla nadiren gerekir ve radyasyon nedeniyle seçici davranırım.

Çıkarılması Gerekir mi, Ne Zaman?

Çıkarılması her kitlede gerekmez ve kararı birkaç ölçütü bir arada değerlendirerek veririm. Küçük, uzun süredir sabit duran ve çocuğu rahatsız etmeyen bir lipomu izlemekle yetinebilirim. Buna karşın büyüyen, tekrar tekrar iltihaplanan ya da giysiyle sürtünerek rahatsızlık veren kitlelerde çıkarmayı öneriyorum. Tanısı belirsiz kalan her lezyonda doku incelemesi gerektiği için işlem hem tedavi hem tanı amacı taşır. Göz kapağı, kaş, boyun ve el gibi işlevi ya da görünümü etkileyen bölgelerde bekleme süresini kısaltırım.

Zamanlamayı iltihabın durumu belirler. İltihaplı ve kızarık bir kistte önce iltihabı geriletir, dokunun sakinleşmesini bekler ve kalıcı çıkarmayı sonraya planlarım. Etkin iltihap içindeyken yapılan girişimde kapsülün tamamı çıkarılamaz ve kitle yeniden oluşur. Kistin tümüyle alınabilmesi için çevresindeki zarın, yani kapsül denilen yapının geride bırakılmaması gerekir. İşlemin nasıl yapıldığını, anestezi seçimini ve iyileşme sürecini kitle ve kist çıkarılması başlığı altında ayrı ayrı yazdım. Çocuğun yaşı küçükse ve lezyon acil bir sorun oluşturmuyorsa işlemi uygun bir döneme kaydırırım.

İşlem Sonrası İz ve Patoloji Süreci Nasıl İşler?

İşlem sonrası dönemde aileleri iki konu ilgilendirir. Bunların ilki geride kalacak iz, ikincisi ise doku inceleme sonucudur. Kesinin yerini ve yönünü derinin doğal çizgilerine uyacak biçimde planlarım, çünkü bu planlama izin görünürlüğünü belirler. Yüz ve boyun gibi bölgelerde kesiyi mümkün olduğunca kıvrım içine ya da saç çizgisine yakın yerleştiririm. İlk haftalarda iz kırmızı ve hafif kabarık görünür, bu beklenen bir seyirdir. Aylar geçtikçe renk solar ve doku yumuşar; bir yılın sonunda görünüm belirgin biçimde geriler.

İzin daha iyi iyileşmesi için birkaç basit öneri veririm. Yarayı altı ay boyunca güneşten korumak, bölgeyi nemli tutmak ve dikiş hattını germeyecek biçimde hareket etmek işe yarar. Çıkarılan doku işlemin ardından mutlaka incelemeye gönderilir ve buna patoloji incelemesi adını veriyorum. Sonuç çoğu zaman birkaç iş günü ile iki hafta arasında çıkar ve kitlenin tam olarak hangi dokudan kaynaklandığını söyler. Sonucu birlikte okur, gerekiyorsa ek bir adım planlar ve gerekmiyorsa izlemi sonlandırırım. Kapsülün tamamı çıkarıldığında aynı yerde yeniden kist oluşması beklenmez; yine de yeni bir yumru fark ederseniz beklemeden başvurmanızı isterim.