Laparoskopik Orşiopeksi

Laparoskopik orşiopeksi, elle hiç bulunamayan bir testisi göbekten yerleştirdiğim kamerayla karın içinde arayıp bulduğumda aynı seansta torbaya indirdiğim ameliyattır. Elle hissedilmeyen testis, ailelerin en çok tedirgin olduğu tablodur, çünkü testisin var olup olmadığı bile belirsiz kalır. Bu belirsizliği ortadan kaldıran tek yöntem karın içini doğrudan görmektir. İşlemi hem tanı hem tedavi amacıyla planlarım ve çocuğu ikinci bir anesteziye sokmamak için gördüğüm anatomiye göre aynı seansta ilerlerim.

Ele Gelmeyen Testiste Neden Kapalı Yöntem Kullanılır?

Ele gelmeyen testiste kapalı yöntemi seçerim, çünkü bu durumda görüntüleme testisin yerini de varlığını da güvenilir biçimde göstermez. Ultrasonda testis görülmediğinde bu sonuç testisin olmadığını kanıtlamaz; karın içindeki bağırsak gölgeleri incelemeyi güçleştirir. Manyetik rezonans incelemesi de her olguda yanıt vermez ve küçük çocukta ayrıca anestezi gerektirir. Kasıktan yapılacak geniş bir arama ise testis karın içinde duruyorsa boşa çıkar ve çocuğa gereksiz bir kesi bırakır. Kamerayla girildiğinde kasık kanalına giden damar ve kanal yapıları, iç halkanın durumu ve testisin kendisi aynı anda görülür. Böylece tek bir girişimle hem karar verilir hem de gereken onarım yapılır. Elle hissedilen testislerde bu yola başvurmam; onlarda kasık kesisiyle yaptığım orşiopeksi yeterli olur. Hangi çocuğun elle hissedilen, hangisinin hissedilmeyen gruba girdiğini ise ameliyat öncesi muayenede belirlerim ve ayrıntılarını inmemiş testis başlığı altında açıkladım.

İşlem Nasıl Yapılır?

İşlem genel anestezi altında, göbek içine yerleştirilen bir kamera ve karın duvarından girilen iki ince çalışma deliğiyle yürütülür. Karın boşluğu önce gazla bir miktar şişirilir, böylece organlar arasında çalışma alanı oluşur. Kamera iç halkaya çevrilir ve testisi besleyen damarlarla idrar kanalına eşlik eden kanalın nereye gittiği izlenir. Testis karın içinde görülürse etrafındaki karın zarı kesilerek damarları yukarı doğru serbestleştirilir. Ardından karın duvarının altından torbaya doğru bir tünel hazırlanır ve testis bu tünelden geçirilir. Torbada cilt ile altındaki ince zar tabakası arasına bir cep açılır, testis bu cebe yerleştirilir ve kaçmaması için tespit edilir. Çalışma delikleri birkaç dikişle kapatılır ve karın içindeki gaz tamamen boşaltılır. Kullanılan aletler ince olduğu için izler küçük kalır ve zamanla soluklaşır. Testisle birlikte açık kalmış karın zarı cebi de görülürse aynı seansta kapatılır, böylece aynı taraftan fıtık gelişmesi önlenir. İşlem sırasında karşı tarafın iç halkasına da bakarım, çünkü orada açık bir kanal varsa bunu kayda geçirmem gerekir.

Tek Aşamada mı, İki Aşamada mı Yapılır?

Tek aşamada bitirip bitirmeyeceğime, testisin karın içindeki yüksekliğine ve damarlarının ne kadar uzayabildiğine bakarak karar veririm. Testis iç halkanın yakınında duruyorsa ve damarlar serbestleştirildiğinde torbaya rahatça ulaşıyorsa işlem aynı seansta tamamlanır. Testis böbreğe yakın bir düzeyde duruyorsa damar boyu yetmez ve zorlayarak indirmek dolaşımı bozar. Bu durumda aşamalı indirme yöntemini seçerim; ilk seansta ana damarlar bölünür, testisin kendi yan dolaşımını güçlendirmesi beklenir. Aradan birkaç ay geçtikten sonra ikinci seansta testis torbaya indirilir ve tespit edilir. İki aşamalı planı aileye baştan anlatırım, çünkü ikinci ameliyatın beklenen bir adım olduğunu bilmek süreci kolaylaştırır. İki taraflı olgularda her tarafın yüksekliği farklı olabilir, bu yüzden taraflar için ayrı plan kurarım. Hangi yolu izleyeceğimi kesin olarak ameliyathanede, karın içini gördükten sonra söyleyebilirim.

Testis Bulunamazsa Ne Yapılır?

Testis karın içinde bulunamazsa bu sonuç da bir yanıttır ve çocuğu daha fazla girişimden kurtarır. Kamerayla bakıldığında damarların ve kanalın hiçbir yere ulaşmadan sonlandığı görülürse buna kör sonlanan damarlar adı verilir. Bu görüntü, testisin anne karnındaki gelişim sırasında dolaşımının bozulduğunu ve dokunun eridiğini gösterir. Böyle bir olguda aramayı sürdürmem ve ek bir kesi açmam. Damarlarla kanal kasık kanalına giriyorsa karın içinde durmayı bırakırım ve kasıktan devam ederim; orada ya küçük bir testis ya da silik bir doku artığı bulunur. Doku artığı işlev görmediği ve ileride izlenmesi güç olduğu için çıkarılır. İşlem bittiğinde bulduklarımı aileye çizerek anlatırım, çünkü tek testisle büyüyecek bir çocuğun ailesi bu bilgiyi açıkça öğrenmek ister. Tek testisi olan çocuklarda ergenlikte boyut ve hormon izlemini sürdürürüm.

İyileşme Süreci Nasıldır?

İyileşme süreci bu yöntemde genellikle hızlı ilerler, çünkü kesiler küçüktür ve kas tabakası geniş biçimde açılmaz. Çocuklar ameliyat gününün akşamında ayağa kalkar ve ağızdan beslenmeye döner. Ağrı ilk iki gün belirgindir ve basit ağrı kesicilerle denetlenir. Bazı çocuklarda karın içine verilen gazın diyaframı uyarmasına bağlı omuz ağrısı görülür; bu yakınma kısa sürede kendiliğinden geçer. Pansumanları ilk günler içinde açarım ve yara kuru görünüyorsa ılık duşa izin veririm. Torbada şişlik ve morarma beklenen bulgulardır, iki hafta içinde geriler. Bisiklet, oyuncak at ve bacakları ayırarak oynanan oyunları iki ila üç hafta kısıtlarım. Okula ya da kreşe dönüş genellikle bir hafta içinde olur. Ateş, kesi yerinden akıntı, karında artan ağrı ya da kusma olursa randevu beklemeden başvurmanızı isterim.

Karın İçindeki Testis Bırakılırsa Risk Nedir?

İçindeki testis torbaya indirilmeden karın boşluğunda bırakılırsa iki ayrı sorun geride kalır. Birinci sorun, karın içinde duran bir testisin elle muayene edilememesidir; boyutunda ya da kıvamında gelişen bir değişiklik fark edilmez. İkinci sorun, bu testisin uzun dönemde doku değişikliği açısından torbadaki testise göre daha dikkatli izlenmesi gerektiğidir. Karın içindeki testis kendi ekseni çevresinde burulduğunda ise tablo kasıkta değil karında ağrı olarak ortaya çıkar; bu nedenle tanı gecikebilir ve ayrıntıları testis torsiyonu başlığı altında yazdım. Testisin ısı nedeniyle gördüğü zarar da karın içinde durdukça sürer. Bu gerekçelerle karın içinde saptanan bir testisi ya torbaya indiririm ya da indirilemeyecek durumdaysa aileyle çıkarma seçeneğini konuşurum. Ergenlik sonrasında tanı konan ve çok yukarıda duran testislerde çıkarma seçeneği daha öne geçer. Kararı her çocuk için testisin yapısına, karşı testisin durumuna ve yaşa göre ayrı ayrı veririm.