Boyunda Şişlik ve Lenfadenopati

Boyunda şişlik, çocuklarda ailelerin en çok kaygıyla başvurduğu bulgulardan biridir. Şişlik çoğu zaman banyoda ya da saç keserken elle fark edilir ve ilk akla gelen olasılık ciddi bir hastalık olur. Oysa çocuk boynunda ele gelen küçük bezlerin bulunması büyük ölçüde olağandır. Boyundaki şişliklerin büyük çoğunluğu, bağışıklık sisteminin bir enfeksiyona verdiği yanıttan kaynaklanır. Ayrımı yapmak için şişliğin yeri, kıvamı ve zaman içindeki seyri birlikte değerlendirilir.

Çocukta Boyunda Şişlik En Sık Neden Olur?

Çocukta boyunda şişlik en sık lenf bezi büyümesi nedeniyle olur. Lenf bezleri, lenf damarlarının yolu üzerinde yer alan küçük bağışıklık organlarıdır. Her bez kendisine ait bölgeden gelen lenf sıvısını süzer. O bölgede bir enfeksiyon başladığında bez içindeki bağışıklık hücreleri hızla çoğalır ve bez büyür. Bu büyümeye reaktif büyüme denir ve bezin görevini yaptığının işaretidir. Bu nedenle boyundaki şişliğin en sık nedeni hastalık değil, bağışıklık yanıtıdır. Üst solunum yolu enfeksiyonu, boğaz ve bademcik iltihabı, kulak iltihabı, diş apsesi ve ciltteki küçük bir iltihap tipik tetikleyicilerdir. Aşı yapıldıktan sonra da geçici bir büyüme görülebilir.

Boyundaki şişliklerin bir bölümü ise lenf bezi değildir. Boynun gelişimi sırasında kaybolması gereken yapıların kalıntıları doğuştan kistler oluşturur. Orta hatta yerleşen bu yapıların başında tiroid bezinin göç yolunun kapanmamasıyla oluşan kist gelir ve bu tabloyu tiroglossal kist başlığında anlattım. Boynun yan tarafındaki doğuştan kalıntıları brankiyal kist ve fistül sayfasında ele aldım. Damar ve lenf damarı gelişim kusurları, deri altı kalıntı kistleri ve tükürük bezi kaynaklı şişlikler de bu grupta yer alır.

Çocuk boynunda mercimek ya da nohut büyüklüğünde, yumuşak ve parmak altında oynayan bezlerin ele gelmesi olağandır. Bu bezler özellikle sık enfeksiyon geçiren okul çağı çocuklarında daha belirgin olur. Böyle bir bezin bulunması tek başına tetkik gerekçesi oluşturmaz. Değerlendirmeyi gerektiren şey, bezin büyümeyi sürdürmesi, sertleşmesi ya da yerleşiminin alışılmadık olmasıdır.

Hangi Şişlik Enfeksiyona, Hangisi Başka Nedene İşaret Eder?

Şişlik enfeksiyona bağlıysa belirli özellikler taşır; başka bir nedene işaret eden şişlikler ise farklı davranır. Enfeksiyon kaynaklı bez yumuşak, lastik kıvamında ve parmak altında oynaktır. Dokunmakla hafif hassasiyet verebilir ve çoğunlukla bir enfeksiyonun ardından ortaya çıkar. Bezin kendisi iltihaplanırsa üzerindeki deri kızarır, ısınır ve ağrı belirginleşir. Bu tablo ilerlerse bezin içinde apse oluşabilir. Enfeksiyon geçtikten sonra küçülme yavaş ilerler. Bezin eski boyutuna dönmesi haftalar, bazen aylar alabilir ve bu durum ailelerin en çok kaygılandığı noktadır. Küçülme yönünde bir eğilim varsa bu seyir beklenen bir seyirdir.

Başka bir nedeni düşündüren şişlikler farklı bulgular verir. Sert, çevre dokuya yapışık ve hareketsiz bir bez değerlendirme gerektirir. Ağrısız olduğu hâlde giderek büyüyen şişlik de aynı gruba girer. Birden fazla bölgede birlikte büyüme görülmesi ayrı bir anlam taşır. Açıklanamayan ve günlerce süren ateş, gece terlemesi, istenmeyen kilo kaybı ve halsizlik tabloyu değiştirir.

Doğuştan kistik yapılar kendilerini başka biçimde belli eder. Orta hatta yerleşen bir kist, yutkunma ve dil hareketiyle birlikte yukarı doğru hareket eder. Yan taraftaki doğuştan kalıntıda deride küçük bir çukur ya da akıntı bulunabilir. Çok yumuşak, su balonu gibi dalgalanan şişlik lenf damarı gelişim kusurunu düşündürür. Doğumdan sonraki haftalarda belirginleşen kırmızı ya da mor renkli kabarıklık ise damar kökenli iyi huylu bir oluşumdur.

Hangi Boyut ve Sürede İleri Tetkik Gerekir?

Boyut ve sürede tek bir sayısal eşik vermeyi doğru bulmuyorum, çünkü bu değerler bölgeye ve yaşa göre değişir. Şişliğin seyri bu nedenle tek bir ölçümden daha çok bilgi verir. Parmak ucuyla hissedilenden belirgin biçimde büyük, giderek büyüyen bir bez ileri tetkik gerektirir. Enfeksiyon geçtikten sonra da gerilemeyen, büyümeyi sürdüren şişlik aynı gruba girer. Uzun süredir aynı boyutta duran bir bezin ciddi bir nedene bağlı olma olasılığı ise en düşüktür. Şişliğin boyutunu nesnel biçimde izlemek ailenin işini kolaylaştırır. Banyo sırasında elle kontrol etmenizi, aynı açıdan fotoğraf çekmenizi ve değişimi not almanızı öneririm. Böylece büyüyor mu küçülüyor mu sorusu tahmine değil kayda dayanır.

Yerleşim, boyuttan daha belirleyici olabilir. Köprücük kemiğinin üstünde ele gelen her şişlik, boyutuna bakılmaksızın değerlendirilmelidir. Bu ölçüt, boyun şişliklerinde tartışmasız kabul edilen bir kuraldır. Çene altı ve boynun yan tarafındaki bezler ise çocuklarda daha sık ele gelir. Orta hattaki bir şişlik ise lenf bezi olmaktan çok doğuştan bir yapıyı düşündürür.

Süre değerlendirmesinde bakılan şey takvim değil, eğilimdir. Enfeksiyon bulguları geçtikten sonra şişliğin küçülmeye başlaması beklenir. Küçülme başlamadıysa ya da şişlik büyüyorsa tetkik basamaklarına geçerim. Ani ve belirgin bir boyut artışı da beklemeden değerlendirme gerektirir.

Ultrason ve Kan Tetkikleri Ne Gösterir?

Ultrason ve kan tetkikleri birbirini tamamlayan iki farklı bilgi verir. Görüntülemenin ilk basamağı ultrasondur. Ultrason ışın içermez ve çocukta rahatça tekrarlanabilir. Şişliğin sıvı dolu mu yoksa dolu dokudan mı oluştuğunu gösterir. Lenf bezinin iç yapısının korunup korunmadığını, sınırlarını ve çevre dokularla ilişkisini ortaya koyar. Boyun orta hattındaki kitlelerde ayrıca tiroid bezinin olağan yerinde bulunup bulunmadığı kontrol edilir. Ultrasonu her çocukta istemem; şişlik haftalar içinde gerilemiyorsa, kıvamı ya da yerleşimi alışılmadıksa ve ayrım muayeneyle netleşmiyorsa isterim.

Kan tetkikleri tanıyı tek başına kesinleştirmez. Kan sayımı ve kan yayması bağışıklık hücrelerinin dağılımını gösterir. İltihap göstergeleri ve belirli enfeksiyonlara yönelik testler nedeni daraltmaya yardım eder. Bu tetkikleri şişlik yaygınsa, alarm bulguları varsa ya da izlemde gerileme olmuyorsa isterim.

İleri görüntüleme rutin olarak yapılmaz. Ultrason yeterli bilgi vermediğinde, şişlik derin yerleşimliyse ya da cerrahi planlanıyorsa ayrıntılı görüntüleme gerekebilir. Yaygın bez büyümesinde akciğer görüntülemesi de istenebilir. Tetkiklerin hangisinin gerektiğini muayene ve öykü belirler. Tetkik listesini baştan uzun tutmak çocuğa yarar sağlamaz.

Biyopsi Hangi Durumda Yapılır?

Biyopsi, belirli bir durumda ve tetkik basamakları tamamlandıktan sonra yapılır. Biyopsi her çocukta gerekmez ve ilk adım olarak düşünülmez. İzlem süresi içinde küçülmeyen, hatta büyümeyi sürdüren bez biyopsi gerekçesi oluşturur. Laboratuvar incelemeleri tabloyu açıklamıyorsa karar biyopsiye doğru kayar. Köprücük kemiği üstündeki şişliklerde boyutuna bakılmaksızın biyopsi gündeme gelir. Sert, yapışık ve hareketsiz bir bez de aynı grupta yer alır. Açıklanamayan ateş, kilo kaybı ve gece terlemesi gibi bulguların eşlik etmesi kararı öne çeker.

Çocukta biyopsi genellikle bezin tümünün çıkarılması biçiminde yapılır. Bunun nedeni, bezin iç yapısının bütünüyle incelenmesinin tanıyı netleştirmesidir. İşlem genel anestezi altında planlanır ve çoğunlukla kısa süreli yatış ister. Kesinin nasıl yerleştirildiğini ve iyileşme sürecini kitle ve kist çıkarılması başlığında anlattım.

Çıkarılan her doku patoloji incelemesine gönderilir. Kitlenin iyi ya da kötü huylu olduğu ameliyat sırasında değil, patoloji sonucuyla belirlenir. Bu nedenle sonucu beklemek gerekir ve bekleme süresini aileye önceden bildiririm. Biyopsi, kötü huylu hücreleri yayan bir işlem değildir; tersine tanıyı netleştirerek tedavinin doğru planlanmasını sağlar. Sonuç iyi huylu gelirse izlem sürdürülür, tanıya göre gerekirse ilgili branşa yönlendirme yapılır.

Hangi Bulgular Acil Değerlendirme Gerektirir?

Bazı bulgular acil değerlendirme gerektirir ve bunların listesi kısadır. Nefes almada ya da yutkunmada güçlük beklemeden başvuru gerektirir. Şişliğin üzerindeki derinin kızarması, ısınması ve şiddetli ağrıyla birlikte yüksek ateş görülmesi apse tablosunu düşündürür. Şişliğin ani ve belirgin biçimde büyümesi aynı grupta yer alır. Çocuğun belirgin biçimde halsizleşmesi, beslenmeyi reddetmesi ve uykuya eğilim göstermesi de bekleme kabul etmez. Ciltte morluk ve kanama noktaları görülmesi beklemeden değerlendirilir. Bu bulgularda saat ya da gün gözetilmez; 112 aranır ya da en yakın acil servise gidilir. Ameliyat olasılığı düşünülüyorsa çocuğa yiyecek ve içecek verilmez.

Acil olmayan ama aynı hafta içinde görülmesi gereken bulgular da bulunur. Köprücük üstü yerleşim, sert ve yapışık bez, ağrısız olduğu hâlde büyüyen şişlik bu gruba girer. Açıklanamayan ateş, kilo kaybı ve gece terlemesi de gecikmeden değerlendirilir. Birden fazla bölgede birlikte bez büyümesi aynı biçimde ele alınır.

İzlem önerildiğinde evde neye bakacağınızı yazılı olarak veririm. Şişliğin büyümesi, sertleşmesi, kızarması ve çocuğun genel durumunun bozulması yeniden başvuru gerektirir. Yeni bir enfeksiyon geçirildiğinde aynı bezin tekrar şişmesi beklenen bir durumdur. Bu tekrar, hastalığın yeniden ortaya çıkması anlamına gelmez. Kararsız kaldığınızda beklemek yerine başvurmanızı öneririm.