Kulak Önü Çukuru ve Fistülü

Kulak önü çukuru, kulak kepçesinin ön kenarına yakın yerleşen doğuştan küçük bir deliktir. Aileler bu deliği çoğunlukla doğumdan sonraki ilk günlerde fark eder ve ne olduğunu merak eder. Çoğu çocukta yapı hiçbir yakınma üretmez ve yaşam boyu sessiz kalır. Bir bölüm çocukta ise delik iltihaplanır, akıntı yapar ve tekrarlayan ataklar başlar. Yaklaşımı belirleyen şey deliğin kendisi değil, sorun çıkarıp çıkarmamasıdır.

Kulak Önündeki Küçük Delik Nedir?

Kulak önündeki küçük delik, kulak kepçesini oluşturan tepeciklerin anne karnındaki gelişim sırasında tam kaynaşmamasından doğar. Kulak kepçesi, yüzün gelişimine katılan yayların tepeciklerinden şekillenir. Bu tepecikler birleşirken aradaki deri kıvrımı yerel olarak gömülü kalabilir. Gömülü kalan doku, deri altında ince bir kanal oluşturur. Kanalın iç yüzeyi deri benzeri bir dokuyla kaplıdır ve salgı üretir. Salgı dışa boşalırsa delikten sızıntı olur, içeride birikirse kese oluşur. Yapı yalnız kör sonlanan bir kanal biçiminde kalırsa sinüs, içine salgı dolup kese oluşursa kist adını alır. Deriden akıntı yapan tam bir kanal söz konusuysa fistül terimi kullanılır.

Kanalın derinliği ve uzunluğu her çocukta farklıdır. Çoğunlukla kısa ve yüzeyel seyreder, seyrek olarak kulak altı tükürük bezi dokusuna doğru uzanır. Bu nedenle ameliyat planlanırken kanalın nereye uzandığının bilinmesi gerekir. Yapı çoğu kez tek kulakta bulunur, daha seyrek olarak iki kulakta birlikte görülür. Kız ve erkek çocuklarda benzer sıklıkta karşılaşılır.

Seyrek görülen, ancak çocuk polikliniklerinde zaman zaman karşılaşılan doğumsal bir farklılıktır. Görülme sıklığı toplumlar arasında değişiklik gösterir. Ailede benzer bir bulgu bulunanlarda daha sık görülebilir, buna karşın ailede kimsede yokken de ortaya çıkabilir. Aynı gelişim ailesinden kaynaklanan boyun yapılarını brankiyal kist ve fistül başlığında anlattım.

Ne Zaman Sorun Yaratır?

Kulak önündeki çukur, ancak içindeki kanalda biriken salgı iltihaplanırsa sorun yaratır. Hiç enfeksiyon geçirmemiş bir delik, çocuğun yaşamı boyunca sessiz kalabilir. Hafif, kokusuz ve az miktarda sızıntı olağan kabul edilir. Tablo değiştiğinde bulgular belirgindir. Kulak önünde kızarıklık, şişlik, ısı artışı ve dokunmakla artan ağrı ortaya çıkar. Akıntı sarı ya da yeşil renkli, kokulu ve irin benzeri hâle gelir. Ateş ve halsizlik eklenebilir, tablo ilerlerse deri altında apse gelişir. Tekrarlayan enfeksiyon bu tabloda en belirleyici bulgudur.

Her enfeksiyon atağı bölgede yapışıklık ve nedbe dokusu bırakır. Kese zamanla büyür ve kanal yan dallar verebilir. Bu değişiklikler sonraki ameliyatı güçleştirir. Bu nedenle atakların sayısı tedavi kararında ağırlık taşır. Apse ve selülit tablolarının ayrıntılarını apse ve selülit sayfasında ele aldım.

Delik doğuştan bulunur, ancak yakınma her yaşta başlayabilir. İlk atak süt çocukluğunda da okul çağında da görülebilir. Bazı kişiler ise hiçbir atak yaşamaz. Aileye deliği sıkmamasını ve içindekini boşaltmaya çalışmamasını söylerim. Bölgenin temiz ve kuru tutulması bu yapıda en yararlı önlemdir.

Böbrek ve İşitme Değerlendirmesi Neden İstenebilir?

İşitme ve böbrek değerlendirmesi yalnız belirli ek bulgular bulunduğunda istenir. Kulak önü çukuru olan bebeklerde yenidoğan işitme taramasının yapılmış olduğunu ve sonucunu teyit ederim. Tarama geçilmemişse ileri işitme testi isterim. Kulak kepçesinin şeklinde farklılık, boyunda fistül ya da ailede işitme kaybı öyküsü varsa değerlendirme genişler. Böbrek görüntülemesi tek başına bir çukur için rutin olarak gerekmez. Kulak önü çukuru, boyun fistülü, işitme kaybı ve böbrek gelişim farklılığının birlikte görüldüğü tablolar bildirilmiştir. Böyle bir birliktelikten kuşkulanırsam böbrek ultrasonu isterim. Ailede benzer bulguların bulunması da bu isteği güçlendirir.

Tanının temeli muayenedir. Kulak kepçesinin ön kenarında deliğin görülmesi tanıyı koydurur. Deliğe hafifçe bastırıldığında salgı gelmesi bulguyu destekler. Deliğin kulak kepçesinin önünde mi üstünde mi bulunduğu da not edilir, çünkü bu ayrım kanalın seyrini değiştirir.

Görüntüleme her çocukta gerekmez. Ultrason, kanalın derinliğini ve kese bulunup bulunmadığını gösteren ilk basamak incelemedir. Ayrıntılı görüntülemeyi derin uzanım kuşkusunda, büyük keselerde ve yeniden ameliyat planlanan çocuklarda isterim. Etkin enfeksiyon döneminde kültür alınması etkeni belirlemeye yardım eder. Kan tetkikleri ise tanı için değil, anesteziye hazırlık ve enfeksiyonun ağırlığı için istenir.

Enfeksiyon Geliştiğinde Ne Yapılır?

Enfeksiyon geliştiğinde ilk amaç iltihabı söndürmektir. Bu dönemde ameliyat yapılmaz, çünkü ödemli ve yapışık dokuda kanalın sınırları ayrılamaz. Tedaviye bölge hijyeni ve ılık uygulama ile başlanır. Uygun bir antibiyotik tedavisi düzenlenir ve çocuk yakından izlenir. Hangi ilacın ve dozun uygun olduğunu her çocuk için ayrı belirlerim. Deri altında irin birikmişse boşaltma gerekir. Boşaltma iltihabı hızla hafifletir, ancak kalıcı çözüm sağlamaz. Kanal yerinde kaldığı için atak yeniden ortaya çıkabilir.

Ailelere bu dönemde üç şeyi özellikle söylerim. Deliği sıkarak içindekini boşaltmaya çalışmamanızı isterim, çünkü bu girişim iltihabı derine taşır. Bölgeye kendi kararınızla krem, merhem ya da bitkisel karışım uygulamamanızı öneririm. Antibiyotik tedavisini kendi başınıza kesmemeniz de önemlidir.

Atak geçtikten sonra değerlendirmeyi yenilerim. İltihap söndüğünde kanalın sınırları daha iyi anlaşılır. Bu görüşmede ameliyat gerekip gerekmediğini birlikte kararlaştırırız. Ateşin yükselmesi, şişliğin hızla büyümesi ve çocuğun genel durumunun bozulması beklemeden başvuru gerektirir. Böyle bir durumda en yakın acil servise gitmenizi isterim.

Ameliyat Hangi Durumda Gerekir?

Ameliyat, belirli bir durumda yani yapı sorun çıkarmaya başladığında gerekir. Hiç enfeksiyon geçirmemiş, küçük ve yakınma yapmayan bir delikte ameliyat zorunlu değildir. Böyle bir çocukta izlem ve hijyen önerileriyle yetinirim. Tekrarlayan enfeksiyon, ameliyat kararının en net ölçütüdür. Apse geliştirmiş olmak ve sürekli ya da sık akıntı bulunması da aynı gruba girer. Büyüyen ve rahatsızlık veren bir kese de girişim gerekçesi oluşturur. Yakınma üreten bir yapıda ilaç tedavisi kalıcı çözüm sağlamaz. Bu nedenle sorun çıkaran kanalın çıkarılması dışında bir seçenek bulunmaz.

Zamanlamada tek kural iltihapsız dönemi beklemektir. Etkin enfeksiyon sırasında yapılan bir girişim eksik çıkarmayla sonuçlanır. Atak söndükten sonra ameliyat planlı olarak yapılır. Sık atak geçiren çocuklarda işlemi çocukluk döneminde yapmayı tercih ederim. Ameliyat genel anestezi altında, kısa süren bir işlem olarak planlanır.

İşlemin temel ilkesi, kanalın bütün uzantılarıyla birlikte eksiksiz çıkarılmasıdır. Kanalı döşeyen doku, çevresindeki kese ve komşu kıkırdak zarı birlikte alınır. Kesi ve yara iyileşmesiyle ilgili ayrıntıları kitle ve kist çıkarılması başlığında anlattım. Çocuğun kanama eğilimi, ek hastalıkları ve kullandığı ilaçlar işlem öncesinde gözden geçirilir.

Ameliyat Sonrası Tekrarlama Olasılığı Nedir?

Ameliyat sonrası tekrarlama olasılığı, kanalın eksiksiz çıkarılıp çıkarılmamasına bağlıdır. Doku bütünüyle çıkarıldığında yapının yeniden oluşması beklenmez. Geride bırakılan küçük bir kanal parçası ise akıntı ve atakların sürmesine yol açar. Tekrarlayan enfeksiyon geçirmiş çocuklarda bu olasılık daha yüksektir. Nedbe dokusu kanalın yan dallarını gizler ve sınırları belirsizleştirir. Bu nedenle ilk ameliyatın eksiksiz yapılması belirleyicidir. Yeniden ameliyat gerekirse planlama daha ayrıntılı yapılır. Kulak önünde yeniden şişlik ya da akıntı fark ederseniz başvurmanızı isterim.

İyileşme çoğu çocukta birkaç hafta içinde tamamlanır. Dikişlerin alınma zamanını ve banyo iznini kontrol muayenesinde bildiririm. Bölgenin kuru tutulması ilk günlerde önem taşır. Okula dönüş genellikle ilk günler içinde mümkün olur.

Olası sorunlar arasında kanama, enfeksiyon, sıvı birikimi ve kalın yara izi yer alır. Kulak önü bölgesinde kalan iz zamanla solar, buna karşın hiç kalmayacağı yönünde bir söz vermem. İzin kabarması, kızarması ve kaşınması durumunda değerlendirme isterim. Çıkarılan doku patoloji incelemesine gönderilir. Sonucu kontrol görüşmesinde birlikte değerlendiririz.