Varikosel

Varikosel, testis torbasındaki toplardamarların genişlemesiyle ortaya çıkar ve çoğu zaman ergenlik döneminde fark edilir. Aileler bazen çocuğun kendi yakınmasıyla, bazen de okul taramasında söylenen bir bulguyla başvurur. Şikâyet çoğunlukla bulunmaz, bu yüzden tablo sessiz ilerler. Ergenin torbada hissettiği dolgunluğu söylemekten çekinmesi de değerlendirmeyi geciktirir. Oysa bu dönemde yapılan düzenli ölçüm, ileride üreme kapasitesini korumak açısından değer taşır.

Varikosel Nedir, Hangi Yaşta Ortaya Çıkar?

Varikosel, testis torbasındaki toplardamar ağının genişlemesidir ve çoğunlukla ergenliğin başladığı yaşta fark edilir. Bu damar ağı testisten topladığı kanı yukarıya, kalbe doğru taşır. Damarların içinde kanı tek yönde ilerletmeye yarayan kapakçıklar bulunur. Kapakçıklar görevini yeterince yapamazsa kan geriye kaçar, damar içindeki basınç yükselir ve damarlar zamanla genişler. Bacaklardaki varis bu nedenle benzer bir örnek olarak anlatılır.

On yaşından önce varikosel çok seyrek görülür. Ergenliğe girişle birlikte sıklığı belirgin biçimde artar, çünkü bu dönemde testis hızla büyür ve kan akımı yoğunlaşır. Atardamardan gelen kan artarken toplardamarlar aynı hızda boşaltamaz, bu nedenle basınç yükselir. Tabloyu bu yüzden çoğunlukla ergenlik yıllarında saptarım.

Genişlemiş damar yapısı kendiliğinden eski hâline dönmez. Beklemekle düzelme olmadığı için karar izlem ile girişim arasında verilir. Yüksek basınçla duran kan testis çevresindeki ısıyı artırır. Testis dokusu ısıya duyarlı olduğu için bu artış zamanla gelişimi etkiler.

Nasıl Fark Edilir, Ağrı Yapar mı?

Varikosel çocukların büyük bölümünde hiç ağrı yapmaz, az sayıda çocukta ise künt bir ağrı yapar. Bu ağrı batıcı değildir; daha çok ağırlık, dolgunluk ya da çekilme hissi biçiminde tarif edilir. Uzun süre ayakta kalmakla, spor yapmakla ve sıcak havada artar. Çocuk sırtüstü yattığında yakınma çoğu zaman azalır ya da tümüyle geçer. Ağrının gelip gitmesi ailenin durumu önemsememesine yol açar.

Gözle ve elle fark edilen bulgular daha belirleyicidir. Torbanın üst bölümünde yumuşak, ağrısız bir dolgunluk ele gelir. Genişlemiş damarlar cilt altında kıvrımlı kordonlar gibi hissedilir ve bu his halk arasında solucan torbasına benzetilir. İleri durumlarda damarlar cilt altından gözle de seçilir. İki taraf arasında gözle görülür bir asimetri de dikkat çeker.

Etkilenen tarafta testisin kıvamı yumuşayabilir ve boyutu karşı tarafa göre küçük kalabilir. Bu bulgu çoğu zaman aileye değil, ölçüm yapan hekime görünür. Torbada hissedilen her dolgunluk varikosel değildir; ayrı bir kese, kist ya da başka bir oluşum da aynı bölgede bulunabilir. Bu ayrımları testiste şişlik ve kitle başlığında topladım.

Neden Çoğunlukla Sol Tarafta Görülür?

Varikoselin çoğunlukla sol tarafta görülmesinin nedeni damarların anatomik yerleşimidir. Sol testis toplardamarı sol böbrek toplardamarına neredeyse dik bir açıyla dökülür. Sağdaki damar ise ana toplardamara eğik bir açıyla açılır ve kan akışı daha rahat ilerler. Dik açı, soldaki damar içinde basıncın daha yüksek kalmasına yol açar. Basınç yükseldikçe kapakçıkların yetersiz kalma olasılığı artar.

İkinci etken damarın uzunluğu ve izlediği yoldur. Sol taraftaki toplardamar sağdakinden daha uzundur ve daha dik bir yol izler. Uzun ve dik bir sütun boyunca yukarı taşınan kan, yerçekimine karşı daha fazla direnç görür. Soldaki damarda geri kaçışı engelleyen kapakçık sayısının daha az olması da tabloyu kolaylaştırır.

Sağ tarafta tek başına görülen varikosel ise ayrı bir dikkat ister. Böyle bir tabloda damara karın içinden baskı yapan bir oluşum olasılığını araştırırım. Yatar duruma geçildiğinde gerilemeyen varikoselde de aynı araştırmayı yaparım. Her iki tarafta birden varikosel bulunması seyrektir, ancak bu durum girişim kararını öne çeker.

Tanıda Muayene ve Doppler Ultrason Ne Gösterir?

Tanıda ilk basamak muayenedir ve kararın büyük bölümü muayene bulgularıyla verilir. Çocuğu ılık bir odada, ayakta ve yatar durumda ayrı ayrı değerlendiririm. Ayakta dururken torbanın üst bölümünü elle inceler, damar genişlemesinin hissedilip hissedilmediğine bakarım. Ardından çocuktan nefesini tutup karın içi basıncını artırmasını isterim, çünkü bu hareket hafif genişlemeleri belirginleştirir. Bulguyu üç basamakta derecelendiririm; genişleme yalnız ıkınma sırasında elle hissedilebilir, ayakta dururken kendiliğinden hissedilebilir ya da cilt altından gözle görülebilir.

Renkli akım ultrasonunu her çocukta istemem. Görüntülemeye muayene bulgusunu desteklemek, testis hacmini ölçmek ve kuşkulu durumları ayırmak için başvururum. İnceleme damarların genişliğini ve kanın geriye doğru kaçışını gösterir; bu kaçışa geri kaçış adı verilir. Ölçülen genişlik ile kaçışın derecesi birlikte değerlendirilir. Tek bir ölçüm değeri girişim kararını tek başına belirlemez.

Meni incelemesi ergenlerde çoğu zaman uygulanabilir bir yöntem değildir. Bu nedenle karar ağırlıklı olarak hacim farkı, varikoselin derecesi ve ağrının seyri üzerinden verilir. Yaşı ve gelişimi uygun olan ergenlerde inceleme izleme eklenebilir. Kan tahlili ve ileri görüntüleme olağan değerlendirmenin parçası değildir.

Ameliyat Kararı Neye Göre Verilir, Testis Boyutu Neden Ölçülür?

Ameliyat kararını tek bir bulguya değil, birkaç ölçütün bir arada bulunmasına göre veririm. Geçmeyen ve günlük yaşamı etkileyen ağrı bu ölçütlerin başında gelir. Etkilenen testiste belirgin hacim kaybı saptanması ikinci sırada yer alır. Gözle görülen ileri derecede genişleme, iki tarafta birden bulunma ve testis kıvamında yumuşama da kararı değiştirir. Yaşı uygun ergende meni incelemesinin bozuk çıkması aynı yönde bir ölçüt oluşturur.

Testis boyutunu ölçmemin nedeni, hacim farkının en erken uyarı bulgusu olmasıdır. Varikosel testisin gelişimini yavaşlatabilir ve bu yavaşlama çocuk hiçbir şey hissetmeden ilerler. Ölçümü karşılaştırmalı hacim ölçüm kalıbıyla ya da ultrasonla yaparım. İki testis arasındaki farkın izlem içinde büyümesi, beklemenin artık uygun olmadığını gösterir. Ölçümün nasıl yapıldığını ve hangi farkın anlamlı sayıldığını testis boyut farkı başlığında anlattım.

Ölçütlerin hiçbiri oluşmamışsa girişim gerekmez ve izlem yeterli olur. Bu çocukları altı ayla bir yıl arasında değişen aralıklarla muayene ederim, gereğinde ultrasonla hacim ölçümünü yenilerim. İzlem ergenlik tamamlanana kadar sürer, çünkü tablo bu dönemde değişebilir. Girişimin nasıl yapıldığını ve iyileşme sürecini varikoselektomi başlığında ayrıntılı anlattım.

Tedavi Edilmezse İlerde Kısırlık Riski Olur mu?

Tedavi edilmezse varikosel kendiliğinden gerilemez ve testis üzerindeki etkisi sürer. Bu etkinin en çok tartışılan yönü üreme kapasitesidir. Yüksek basınçla duran kan testis çevresindeki ısıyı artırır, ısı artışı ise sperm yapımını ve olgunlaşmasını olumsuz etkiler. Buna karşın varikoseli olan her çocukta ileride sorun çıkacağını söylemek doğru olmaz. Çocukların çoğu hiçbir güçlük yaşamadan baba olur.

Olasılık, varikoselin derecesine ve testis gelişimine göre değişir. Hacim kaybı gelişen, ileri derecede genişlemesi bulunan ve iki tarafı birden tutulan ergenlerde beklenti daha dikkatli kurulur. Bu nedenle girişimin amacını kısırlığı önlemek diye değil, üreme kapasitesini korumak diye anlatırım. Kesinlik içeren bir öngörü vermekten kaçınırım, çünkü tek bir ölçüm geleceği göstermez.

Ameliyat yapılan çocuklarda testis boyutunda bir ölçüde toparlanma görülür. Bu toparlanma her çocukta aynı düzeyde olmaz ve erken dönemde yapılan girişimlerde daha belirgindir. Az sayıda çocukta varikosel tekrarlayabilir, bu yüzden girişimden sonra izlemi sürdürürüm. Spor yapmak, bisiklete binmek ya da belirli bir iç çamaşırı seçmek varikoseli oluşturmaz; bu nedenle çocuğun etkinliklerini kısıtlamam.