Testiste Şişlik ve Kitle

Testiste şişlik, çocuk cerrahisi polikliniğine en çok getirilen yakınmalardan biridir. Aileler çoğu zaman banyoda ya da bez değiştirirken torbanın bir tarafının diğerinden büyük olduğunu fark eder. Şişliğin bir bölümü ağrısızdır ve haftalarca gözden kaçar; bir bölümü ise saatler içinde gelişir ve çocuğu kıvrandırır. İki tablo arasındaki fark, başvurunun ne kadar acele olması gerektiğini belirler. Bu nedenle torbada görülen her şişliği aynı ölçüte göre değerlendirmem.

Testiste Şişlik Hangi Nedenlerle Olur?

Testiste şişlik birçok farklı nedenle ortaya çıkar ve bu nedenlerin bir bölümü sıvı, bir bölümü doku kaynaklıdır. En sık görülen neden torba içinde sıvı toplanmasıdır; bu tabloyu hidrosel başlığında ayrıntılı anlattım. Kasık fıtığının torbaya uzanması ikinci sık nedendir ve şişlik kasıktan aşağı doğru iner. Torba toplardamarlarının genişlemesi ergenlikte ortaya çıkan bir başka nedendir. Kasık kanalında ya da testisin arkasındaki kanal yapısında gelişen sıvı dolu kesecikler de aynı bölgede şişlik yapar.

İkinci grup nedenler ani başlayan ve ağrılı olanlardır. Testisin kendi çevresinde dönmesi bu grubun en ciddi üyesidir. Testisin üst bölümündeki birkaç milimetrelik küçük bir ek dokunun dönmesi benzer bir ağrı yapar, ancak testisi tehlikeye atmaz. Testis ile arkasındaki kanal yapısının iltihabı da şişlik ve ağrıyla gelir.

Listeyi birkaç durum daha tamamlar. Bölgeye gelen bir darbe kanama ve şişlik yapar, torba cildini tutan ve nedeni bilinmeyen bir ödem tablosu da benzer görünür. Kilolu çocuklarda torba çevresindeki yağ dokusunun zedelenmesi ağrılı bir şişliğe yol açabilir. Testisin kendi içinden kaynaklanan tümörler seyrektir, ancak ağrısız bir büyüme olarak ortaya çıkar. Kan yapıcı sistem hastalıklarının testise yerleşmesi de aynı görünümü verebilir.

Ağrılı ve Ağrısız Şişlik Ne Anlama Gelir?

Ağrılı ve ağrısız şişlik, değerlendirmenin hızını belirleyen ilk ayrımı oluşturur. Ani başlayan şiddetli ağrı aynı saat içinde başvuru gerektirir, çünkü nedenlerden biri testisin kanlanmasını keser. Yavaş yerleşen, günler içinde artan ağrı ise daha çok iltihaplı bir tabloyu düşündürür. Ağrısız şişliklerin büyük bölümü sıvı toplanması, fıtık, damar genişlemesi ya da kistik bir oluşumdur. Buna karşın ağrı yokluğu tek başına güven verici bir bulgu değildir.

Muayenede şişliğin niteliğini birkaç basamakta değerlendiririm. Şişliğin yumuşak mı sert mi olduğuna, sınırlarının belirgin olup olmadığına ve elle bastırıldığında küçülüp küçülmediğine bakarım. Karanlık bir odada torbaya küçük bir ışık kaynağı tutarım; sıvı ışığı geçirdiği için şişlik kırmızımsı bir parlaklıkla aydınlanır. Bu uygulamaya ışık tutma muayenesi adı verilir ve sıvı ile dokuyu ayırmada yol gösterir. Katı bir doku ışığı geçirmez, bu yüzden şişlik karanlık kalır.

Şişliğin gün içindeki seyri de ayrımda işe yarar. Sabah küçük, akşam belirgin bir şişlik karın ile torba arasındaki kanalın açık kaldığını düşündürür. Ağlama, öksürme ve ıkınmayla belirginleşip sakinlikte kaybolan şişlik daha çok fıtığı akla getirir. Yatarken gerileyen, ayakta belirginleşen ve kıvrımlı kordonlar gibi hissedilen doluluk ise damar genişlemesini düşündürür. Boyutu hiç değişmeyen, sert ve testisten ayrılamayan bir yapı bambaşka bir gruba girer.

Hangi Şişlik Acil, Hangisi Planlı Değerlendirilir?

Acil değerlendirme gerektiren şişlik ile planlı değerlendirilen şişlik birkaç ölçütle birbirinden ayrılır. Ani başlayan şiddetli ağrı, kusma ve torbada hızla gelişen kızarıklık ya da renk koyulaşması acil grubu tanımlar. Kasıktan torbaya uzanan, sert ve elle yerine itilemeyen ağrılı bir şişlik de aynı gruba girer. Yeşil renkli kusma, karında şişkinlik ve gaz çıkaramama bu tabloya eşlik ederse aciliyet daha da artar. Yenidoğanda torbada sert bir kitle ve cilt renginde değişiklik görülmesi yine acil başvuru gerektirir.

Darbe sonrası gelişen şişlikler ara bir grup oluşturur. Küçük bir çarpmanın ardından gelişen hafif ağrı ve şişlik birkaç gün içinde geriler. Ağrının geçmemesi ya da şişliğin artması ise testis bütünlüğünün bozulduğunu düşündürür ve değerlendirme gerektirir. Travma öyküsünün bulunması diğer nedenleri dışlamaz; bir kitle çoğu zaman darbe sonrası yapılan muayenede fark edilir.

Planlı değerlendirilen grup daha sessizdir. Ağrısız, yumuşak, yavaş büyüyen ya da boyutu değişmeyen şişlikler bu gruba girer. Bu çocuklarda gece yarısı acile gitmek gerekmez, ancak kontrol muayenesini ertelemek de doğru değildir. Ağrının birkaç saat sonra azalması başvuruyu geciktirmek için gerekçe oluşturmaz; ağrının hafiflemesi bazen dokunun zarar gördüğünü gösterir. Burulmanın ayrıntılarını ve hangi bulguda saat kaybedilmeyeceğini testis torsiyonu başlığında anlattım.

Ultrason ve Kan Tetkikleri Ne Gösterir?

Ultrason ve kan tetkikleri birbirini tamamlar; ultrason şişliğin yapısını, kan tetkikleri ise belirli tümör türlerinin bıraktığı izleri gösterir. Ultrasonu her çocukta istemem, çünkü birçok şişliğin tanısı muayeneyle konur. Görüntülemeye şişliğin içeriği muayeneyle ayırt edilemiyorsa, testis sıvı içinde seçilemiyorsa ya da ele gelen sert bir yapı varsa başvururum. Renkli akım incelemesi testise giden kan akımını da gösterdiği için ani ağrılı tablolarda ayrıca değerlidir. İnceleme ağrısızdır ve ışın içermez.

Ultrasonun gücü, kitlenin testis içinde mi dışında mı olduğunu göstermesinden gelir. Testis içinde katı bir bileşen saptanması değerlendirmeyi hızlandırır. Sıvı toplanması altındaki bir kitleyi gizleyebileceği için testisin kendisi her zaman ayrıca incelenir. Buna karşın normal çıkan bir görüntüleme ani ağrılı bir tabloda acil değerlendirmeyi erteletmez.

Kan tetkiklerini yalnız kitle kuşkusu varsa isterim. Bazı tümör türleri kana belirli maddeler salgılar ve bu maddelerin düzeyi ölçülerek tanıya katkı sağlanır. Sonuçlar çocuğun yaşına göre yorumlanır, çünkü bu maddelerin bir bölümü süt çocukluğunda doğal olarak yüksek bulunur. Bu nedenle tek bir tetkik sonucu ne tanı koydurur ne de tanıyı dışlar. Aynı tetkikler tanıdan sonra tedavinin izlenmesinde de kullanılır.

Sert ve Ağrısız Kitle Neden Hemen Değerlendirilmelidir?

Sert ve ağrısız bir kitlenin hemen değerlendirilmesi gerekir, çünkü çocukluk çağı testis tümörlerinin büyük bölümü ağrı yapmadan büyür. Bu kitleler testisten ayrılamaz, elle bastırıldığında küçülmez ve ışık geçirmez. Tek taraflı bir büyüme olarak fark edilir ve çocuğun hiçbir yakınması bulunmaz. Ağrının yokluğu bu nedenle ailede yanlış bir güven yaratır. Oysa erken fark edilen bir kitlede izlenecek yol daha rahat planlanır.

Çocukluk çağı testis tümörleri seyrektir ve erişkinde görülenlerden farklı türler içerir. Bu türlerin önemli bir bölümü iyi huyludur, bu yüzden tanı her zaman kötü bir sonuç anlamına gelmez. Küçük yaş grubunda görülen türler ergenlikte görülenlerden farklıdır. Bazı türler hormon salgılar ve erken tüylenme, boy uzamasında hızlanma ya da memede gelişme gibi hormonal belirtiler verebilir. Bu belirtilerle gelen çocuklarda testisleri ayrıca değerlendiririm.

Değerlendirme sırasını bozmamaya özen gösteririm. Muayene, ultrason ve gerekli kan tetkikleri tamamlandıktan sonra karar aileyle birlikte verilir. İyi huylu olduğu düşünülen oluşumlarda testisi koruyan bir yaklaşım gündeme gelir. Tedavi planını çocuk cerrahisi ve çocuk onkolojisi birlikte belirler; bu başlığın ayrıntılarını teratom ve germ hücreli tümörler sayfasında topladım.

İzlem ve Ameliyat Kararı Nasıl Verilir?

İzlem ile ameliyat arasındaki kararı şişliğin nedenine, boyutundaki değişime ve çocuğun yaşına göre veririm. Bebeklik döneminde ortaya çıkan sıvı toplanmasının büyük bölümü ilk yaşlarda kendiliğinden geriler, bu yüzden bu çocukları izlerim. Gerileme olmazsa ya da şişlik gün içinde belirgin biçimde değişiyorsa girişimi planlarım. Kasık kanalı içindeki kistik yapı kendiliğinden gerilemediği için beklemenin karşılığı olmaz. Aynı tarafta fıtık saptanırsa izlem dönemi tümüyle ortadan kalkar.

Kistik oluşumlarda karar boyutla ve yakınmayla birlikte verilir. Küçük ve yakınma yapmayan kistleri izlerim, çünkü bir bölümü izlem sırasında kendiliğinden küçülür. Büyüyen, ele gelen ya da ağrı yapan kistlerde girişim gündeme gelir. Her girişimin kendi zorlukları bulunduğu için gereksiz ameliyattan kaçınmaya çalışırım.

İzlemin düzeni her çocukta aynı değildir. Ağrısız ve değişmeyen şişliklerde kontrolleri belirli aralıklarla sürdürür, her muayenede iki tarafı karşılaştırırım. Ergenlikten itibaren çocuğa kendi kendine muayeneyi öğretirim ve bunu ayda bir yapmasını isterim. Şişlikte hızlı bir büyüme, sertleşme ya da ağrı başlarsa kontrol tarihini beklemeden başvurmanızı isterim.