Torakoskopi ve Minimal İnvaziv Göğüs Cerrahisi

Göğüs boşluğuna kaburga aralarından açılan küçük girişlerden kamera eşliğinde girilerek yapılan ameliyatlara torakoskopi adı verilir. Bu yaklaşımda göğüs duvarının kasları kesilmez ve kaburga aralığı geniş biçimde açılmaz. Ailelerin ilk sorusu, göğsüne takılan tüpün ne zaman çekileceğidir. İkinci sırada ise çocuğun akciğer gelişiminin uzun dönemde nasıl etkileneceği merak edilir.

Hangi Hastalıklarda Uygulanır?

Bu yöntem göğüs boşluğunu ilgilendiren çeşitli hastalıklarda uygulanır. İlk grupta akciğer dokusunun doğuştan farklı geliştiği tablolar yer alır; bu grubu doğumsal akciğer kistleri başlığında ele aldım. İkinci grupta zatürre sonrasında akciğer zarları arasında iltihaplı sıvı ve iltihap tabakası birikmesi bulunur; bu olgularda boşluk temizlenir ve zar tabakası soyulur. Üçüncü grupta akciğerin sönmesine yol açan hava kaçakları yer alır ve kaçak odağı kapatılır. Dördüncü grupta tanı amaçlı doku örneği alınması gereken çocuklar bulunur. Göğüs boşluğundaki kitleler ve kistler de aynı yolla çıkarılabilir.

Yenidoğan döneminde yemek borusunun doğuştan kesintili olduğu bebeklerde onarımı bu yolla yapmak mümkündür; bu tabloyu özofagus atrezisi başlığında anlattım. Büyük çocuklarda ve ergenlerde el ve koltuk altında aşırı terlemeyle seyreden tablolarda sinir zincirine yönelik girişim de bu yöntemle yapılır. Hangi hastalıkta hangi yolun seçileceğini çocuğun yaşı, kilosu ve akciğer işlevi belirler. Çok küçük bebeklerde göğüs boşluğunda çalışma alanı dar kaldığı için kararı daha dikkatli veririm. Ameliyat öncesinde akciğer filmi, ileri görüntüleme ve gereken bölüm görüşlerini tamamlarım. Kararı çocuk göğüs hastalıkları ve anestezi bölümleriyle birlikte alırım.

Nasıl Yapılır?

İşlem genel anestezi altında yapılır ve çocuk ameliyat masasına yan yatırılır. Göğüs duvarına kaburga aralarından birkaç küçük giriş açılır; bu girişlerde kas kesilmez, lifler aralanarak geçilir. Kamera bu girişlerden biriyle yerleştirilir ve göğüs boşluğu büyütülmüş görüntüde görünür hâle gelir. Akciğerin kontrollü biçimde söndürülmesi çalışma alanı oluşturmanın temel yoludur ve bu işlem anestezi uzmanıyla birlikte yürütülür. Bazı olgularda bunun yerine düşük basınçlı gaz verilerek alan sağlanır. Hedeflenen işlem tamamlandıktan sonra akciğer yeniden şişirilir.

İşlemin sonunda göğüs boşluğuna hava ve sıvı akışını sağlayan bir tüp yerleştirilir. Girişler kat kat kapatılır ve deri ince dikişlerle birleştirilir. Yoğun yapışıklık, görüş alanının kapanması ya da kanama kontrolü gerekirse ameliyatı açık yönteme çevirmem gerekebilir. Bu değişiklik bir aksaklık değil, güvenli ilerleme kararıdır. Çocuğun uyanması gözlem odasında izlenir ve solunumu yakından takip edilir. Ameliyat çıkışında göğüs boşluğunda ne gördüğümü ve hangi işlemleri yaptığımı size ayrıntılı anlatırım.

Yatış ve Dren Süresi Nedir?

Yatış ve dren süresi yapılan işleme göre değişir. Göğüs tüpünü, hava kaçağı sona erdiğinde ve sıvı akışı belirgin biçimde azaldığında çekerim. Tanı amaçlı doku örneği alınan çocuklarda tüp bir ya da iki gün içinde çekilir. Akciğer dokusunun bir bölümü çıkarılan olgularda ve ileri evre iltihap temizliğinde tüp daha uzun süre kalır. Göğüs tüpü çekilmeden önce akciğerin tümüyle genişlediğini film ile doğrularım.

Tüp çekildikten sonra kontrol filmi yineler, akciğerin genişlemiş durumda kaldığını görürüm. Bu kontrolden sonra taburculuk çoğu çocukta ertesi gün planlanır. İltihap temizliği yapılan çocuklarda damar yolundan antibiyotik tedavisinin tamamlanması beklenir ve yatış uzar. Taburculuk kararını ateş, solunum sıkıntısı ve film bulgularını birlikte değerlendirerek veririm. Taburculuk öncesinde solunum egzersizlerini çocuğa öğretir, evde sürdürmenizi isterim. Ateşin yeniden yükselmesi, nefes darlığı ve giderek artan ağrı durumunda beklemeden başvurulmasını söylerim.

Açık Ameliyata Göre Farkı Nedir?

Açık ameliyata göre en belirgin fark, göğüs duvarındaki kasların kesilmemesidir. Açık yöntemde kaburgalar arasına geniş bir kesi yapılır ve kas tabakaları ayrılarak geçilir. Kapalı yöntemde ise kaburga aralığı zorlanmadığı için ilk günlerdeki ağrı daha az duyulur. Buna bağlı olarak çocuk daha erken derin soluk alır ve omuz hareketlerine daha çabuk döner. Göğüs duvarının gelişmekte olması bu farkı çocuklarda ayrıca değerli kılar. Göğüs duvarı çökmesinin kapalı yöntemle düzeltilmesinde de göğüs boşluğu aynı biçimde kamerayla izlenir; bu konuyu pektus ekskavatum ve karinatum başlığında ele aldım.

Kapalı yöntem yine de her olguda uygulanamaz. Yoğun yapışıklık bulunan, kanama kontrolü gerektiren ve göğüs boşluğunda çalışma alanı çok dar kalan olgularda açık yönteme geçilir. İki yöntem arasında bir üstünlük sıralaması yapmam; seçimi o çocuğun hastalığı ve anatomisi belirler. Hangi yöntemle başlayacağımı ve değişiklik olasılığını ameliyat öncesi görüşmede anlatırım.

İyileşme ve Okula Dönüş Ne Zaman?

İyileşme hızı ile okula dönüş zamanı yapılan işlemin kapsamına bağlıdır. Solunum egzersizlerine ve erken ayağa kalkmaya ilk günden başlarım, çünkü akciğerin tümüyle genişlemesi hareketle hızlanır. Omuz ve kol hareketlerinin erken başlatılmasını isterim, böylece göğüs duvarında tutukluk kalmaz. Tanı amaçlı girişim yapılan çocuklarda okula dönüş bir ile iki hafta arasında mümkün olur. Akciğer dokusu çıkarılan ya da ileri evre iltihap temizliği yapılan çocuklarda bu süre uzar.

Beden eğitimi derslerine, yüzmeye ve ağırlık kaldırmaya dönüşü kontrol muayenesinden sonra planlarım. Temaslı sporlar için birkaç hafta daha beklenmesini isterim. Yürüyüş ve hafif hareket için kısıtlama uygulamam. Solunum egzersizlerini evde de sürdürmenizi ve çocuğu balon şişirme gibi oyunlarla özendirmenizi öneriyorum. Girişlerin üzerindeki bant çıkarıldıktan sonra duş almakta sakınca görmem. Havuza ve denize girişi ise yaraların tümüyle kapanmasından sonra uygun bulurum.

Akciğer Gelişimi Uzun Dönemde Nasıl İzlenir?

Akciğer gelişimini uzun dönemde muayene, film ve solunum işlev ölçümleriyle izlerim. Çocuk akciğeri büyümeye devam eder ve kalan sağlam doku zaman içinde genişleyerek boşluğu doldurur. Bu nedenle erken yaşta yapılan girişimlerden sonra akciğer hacmi zaman içinde belirgin biçimde toparlanır. İzlemde çocuğun boy ve kilo eğrisini, egzersiz sırasında çabuk yorulup yorulmadığını ve solunum yakınmalarını sorarım. Büyük çocuklarda solunum işlev testi uygulanabilir ve sonuçlar yıllar içinde karşılaştırılır. Kontrollerde göğüs duvarının simetrisini ve omurga eğriliğini de değerlendiririm.

İzlem aralıklarını girişimin kapsamına göre belirlerim. Tanı amaçlı girişimlerden sonra kısa bir izlem yeterli olur. Akciğer dokusunun bir bölümü çıkarılan çocuklarda izlemi yıllar boyunca sürdürürüm. Yineleyen akciğer enfeksiyonu, nefes darlığı ve egzersizde belirgin yorulma durumunda kontrol zamanını beklemeden başvurun.