Laparoskopik Apandektomi

Apandisit tanısı kesinleşen çocukların büyük bölümünde ameliyatı kapalı yöntemle, yani laparoskopik apandektomi ile planlarım. Bu yöntemde karın duvarına birkaç milimetrelik girişler açılır ve apendiks kamera görüntüsü eşliğinde çıkarılır. Ailelerin ilk sorusu genellikle kaç delik açılacağı ve çocuğun ne zaman eve döneceğidir. Yanıt, apandisitin ameliyat anındaki durumuna göre değişir, çünkü iltihabın karın içine yayılmış olması süreci uzatır.

Hangi Çocuklarda Kapalı Yöntem Seçilir?

Kapalı yöntemi, genel durumu ameliyata uygun olan hemen her yaştaki çocuklarda seçerim. Yaşın kendisi tek başına engel oluşturmaz; okul çağındaki çocuklarda da daha küçük yaş grubunda da aynı yöntem uygulanabilir. Çocuğun kilosu fazlaysa kapalı yöntem bana daha geniş bir görüş alanı sağlar, çünkü dar bir kesiden derin dokuya ulaşmak güçleşir. Karın ağrısının kaynağı tam olarak netleşmemişse bütün karın boşluğunu kamerayla gözden geçirebilmek karar vermemi kolaylaştırır. Ergenlik çağındaki kız çocuklarında ağrının yumurtalık kaynaklı olabileceği durumlarda bu değerlendirme ayrıca değer taşır. Hastalığın belirtileri ve tanı aşaması apandisit başlığı altında yer alır.

Kalp ya da akciğer hastalığı bulunan çocuklarda karın içine gaz verilmesi solunumu etkileyebileceği için kararı anestezi uzmanıyla birlikte veririm. Karın bölgesinden daha önce ameliyat geçirmiş çocuklarda yapışıklıklar ilk girişi güçleştirebilir. Böyle durumlarda ilk girişi açık teknikle yapar, sonrasında kamerayla devam ederim. Dolaşımı bozulmuş, tansiyonu düşmüş bir çocukta ise en kısa sürede tamamlanabilecek yöntemi tercih ederim.

Nasıl Yapılır, Kaç Delik Açılır?

Ameliyatta kaç delik açıldığı sorusunun yanıtı çoğu çocukta üçtür. Girişlerden biri göbek içinden yapılır ve kamera buradan yerleştirilir. Diğer iki giriş karnın sol tarafına ve kasık çizgisinin üzerine denk gelir; bu noktalar iyileştiğinde izler deri kıvrımlarının içinde kalır. Karın boşluğu, çalışma alanı oluşturmak için kontrollü biçimde gazla şişirilir. Kamera eşliğinde çalışma apendiksin kökünü ve çevresindeki dokuyu büyütülmüş görüntüde değerlendirmemi sağlar. Apendiksin tabanı kapatıldıktan sonra doku girişlerden biri aracılığıyla dışarı alınır.

İltihaplı sıvı birikmişse karın boşluğu ılık sıvıyla yıkanır ve biriken sıvı boşaltılır. Girişler kendiliğinden eriyen dikişlerle kapatılır, bu nedenle sonradan dikiş alma işlemi gerekmez. Çıkarılan apendiks patoloji incelemesine gönderilir ve sonucu kontrol muayenesinde birlikte değerlendiririz. İşlem genel anestezi altında yapılır, çocuğun uyanması ise ameliyathane çıkışındaki gözlem odasında izlenir.

Hastanede Ne Kadar Kalınır?

Hastanede ne kadar kalınacağı, apandisitin ameliyat anındaki durumuna bağlıdır. Apendiks iltihaplı ama patlamamışsa çocuk genellikle ameliyatın ertesi günü taburcu edilir. Bu grupta damar yolundan verilen antibiyotik kısa sürer ve ağrı yaşa uygun ilaçlarla kolayca denetim altına alınır. Apendiks patlamışsa yatış birkaç güne, karın içine yayılmış ağır iltihap tablolarında ise bir haftaya yakın bir süreye uzar. Uzayan yatışın nedeni ameliyatın kendisi değil, iltihabın gerilemesi için gereken antibiyotik tedavisidir.

Taburculuk kararını üç ölçüte göre veririm. Çocuğun ateşi düşmüş olmalı, bağırsak hareketleri başlamış olmalı ve ağızdan beslenmeyi sürdürebilmelidir. Bu üç ölçüt birlikte sağlandığında eve dönüşte sakınca görmem. Ailenin evde hangi bulguyu izleyeceğini taburculuk öncesinde ayrıntılı anlatırım. Ateşin yeniden yükselmesi, karın ağrısının artması ve yemek yiyememe durumunda beklemeden başvurulmasını isterim. Yaşı çok küçük olan ya da ek hastalığı bulunan çocuklarda yatışı bir gün daha uzatmayı tercih ederim.

Patlamış Apandisitte Kapalı Yöntem Yapılabilir mi?

Patlamış apandisitte kapalı yöntem çoğu çocukta uygulanabilir. Karın içine yayılan iltihaplı sıvının kamerayla görülerek boşaltılması, bu tabloda yöntemin en belirgin katkısını oluşturur. Apendiksin kökü çevresindeki doku çok kırılgansa ya da görüş alanı şişkin bağırsaklar nedeniyle kapanırsa yöntemi değiştirmem gerekebilir. Böyle durumlarda ameliyata kapalı başlanır ve açık olarak sürdürülür; bu bir aksaklık değil, güvenli ilerleme kararıdır. Açık yöntemin hangi durumlarda baştan seçildiğini ve kesinin nereye yapıldığını açık apandektomi başlığında anlattım.

Patlamış apandisitte ameliyat sonrası süreç de farklı yürür. Antibiyotik tedavisi damar yolundan birkaç gün sürdürülür ve ateş eğrisi her gün izlenir. Bağırsakların çalışmaya başlaması biraz gecikebilir, bu nedenle beslenmeye geçiş kademeli yapılır. Karın içinde sıvı toplanması olasılığı nedeniyle taburculuk sonrası kontrolleri daha sık planlarım. Ağrı kesici gereksinimi de bu grupta birkaç gün daha sürer ve ilaçları damar yolundan vermeyi sürdürürüm. Çocuğun ayağa kalkıp koridorda yürümesini erken dönemde isterim, çünkü hareket bağırsakların çalışmasını hızlandırır.

Beslenme ve Okula Dönüş Ne Zaman?

Beslenme ve okula dönüş, apandisitin iltihap derecesine göre farklı hızda ilerler. Patlamamış apandisitte çocuk ameliyatın akşamında berrak sıvılara başlar ve ertesi gün olağan yemeklerine döner. Patlamış apandisitte ise önce bağırsak sesleri ve gaz çıkışı beklenir, sonra sıvıdan yumuşak gıdaya geçilir. İlk günlerde çok yağlı ve gaz yapan yiyeceklerden uzak durulmasını isterim. Su alımının yeterli olması önem taşır, çünkü ameliyat sonrası dönemde kabızlık sık görülür.

Okula dönüşü, patlamamış apandisitte ameliyattan sonraki ilk haftanın sonunda uygun bulurum. Patlamış apandisitte bu süre iki haftaya yaklaşır ve çocuğun gücünü toplaması beklenir. Beden eğitimi, temaslı sporlar ve karın kaslarını zorlayan etkinlikler için birkaç hafta daha beklenmesini söylerim. Kesin tarihi kontrol muayenesinde çocuğun iyileşme hızına göre belirlerim.

Karın İçi Apse Gelişimi Nasıl İzlenir?

İçinde iltihaplı sıvı biriken bir karın içi apsesini ateş ve karın ağrısı üzerinden izlerim. Bu tablo en çok patlamış apandisit sonrasında gündeme gelir ve çoğunlukla ilk iki hafta içinde belirti verir. İzlemin ilk basamağı ateştir, çünkü taburculuktan sonra yeniden yükselen ateş her zaman değerlendirme gerektirir. Karnın alt bölümünde yeniden başlayan ağrı, iştahsızlık ve halsizlik aynı kümeye girer. İshal ya da sık dışkılama gibi bağırsak yakınmaları da apsenin bağırsağa komşu yerleşmesiyle ortaya çıkabilir. Böyle bir başvuruda kan tetkikleri ile ultrason isterim, gerekirse ileri görüntülemeye geçerim.

Saptanan bir karın içi apse her zaman yeni bir ameliyat gerektirmez. Küçük sıvı birikimleri antibiyotik tedavisiyle gerileyebilir ve izlemle çözülür. Büyük olan ve ateşi sürdüren birikimlerde ise sıvının dışarı alınması gerekir. Hangi belirtide beklemeden başvurulacağını acil durumlar rehberi başlığında topladım.