Anoplasti ve Pull-Through

Makat bölgesinin doğuştan farklı geliştiği çocuklarda uyguladığım onarımlar iki ana işlemden oluşur. Birincisi makat açıklığının doğru yere ve doğru genişlikte oluşturulması, ikincisi ise bağırsağın aşağıya indirilmesi ve makat kasının ortasından geçirilerek deriye ağızlaştırılmasıdır. Bu onarımlar çoğu zaman tek bir ameliyatla tamamlanmaz; birbirini izleyen aşamalar hâlinde planlanır. Ailelerin ilk sorusu, çocuğun ileride kakasını tutabilecek olup olmadığıdır.

Bu Ameliyatlar Hangi Hastalıklarda Yapılır?

Bu ameliyatları, makat ve son bağırsak bölümünün doğuştan farklı geliştiği hastalıklarda yaparım. İlk grupta makat açıklığının hiç oluşmamış ya da yanlış yere açılmış olduğu çocuklar yer alır. Bu tablonun nasıl geliştiği, doğumdan sonra hangi bulgularla fark edildiği ve tanının nasıl konduğu anal atrezi başlığı altında yer alır. İkinci grupta kalın bağırsağın son bölümünde sinir hücrelerinin doğuştan eksik kaldığı çocuklar bulunur. Bu hastalıkta bağırsağın etkilenen bölümü gevşeyemediği için geçiş engellenir ve hastalıklı bölümün çıkarılması gerekir. Hastalığın belirtilerini ve tanı basamaklarını kalın bağırsak sinir hücrelerinin eksikliği sayfasında ele aldım.

Üçüncü grupta makat açıklığının öne kaymış ya da dar kalmış olduğu çocuklar yer alır. Bu çocukların bir bölümünde genişletme programı yeterli olur, bir bölümünde ise açıklığın yeniden oluşturulması gerekir. Hangi gruba girerse girsin, karar yalnız görüntülemeye değil, çocuğun dışkılama düzenine de bakılarak verilir. Doğumdan sonra kalp, böbrek ve omurga değerlendirmesini de isterim, çünkü bu bölgedeki gelişim farklılıkları başka sistemlerle birlikte görülebilir.

Kaç Aşamada Planlanır?

Kaç aşamada planlanacağı, bağırsağın son bölümünün nerede sonlandığına bağlıdır. Bağırsak deri yüzeyine yakın sonlanmışsa onarımı tek ameliyatta tamamlarım ve geçici bir bağırsak ağzı açmam. Bağırsak derinde sonlanmışsa ya da idrar yolları ile arasında bir bağlantı varsa üç aşamalı bir plan kurarım. Üç aşamalı plan geçici bağırsak ağzının açılması, asıl onarımın yapılması ve bağırsak ağzının kapatılması basamaklarından oluşur. Sinir hücrelerinin eksik kaldığı hastalıkta ise tutulan bölümün uzunluğu aşama sayısını belirler. Kısa tutulumda tek ameliyat yeterli olur, uzun tutulumda aşamalı plan gerekir.

Asıl onarımın zamanını çocuğun kilosu ve genel sağlığı belirler. Deri yüzeyine yakın sonlanan olgularda onarımı ilk haftalar içinde yaparım. Aşamalı planlanan olgularda ise asıl onarımı bebek yeterli kiloya ulaştıktan sonra, ilk yaş içinde planlarım. Bu bekleme süresi boşa geçmez; bu dönemde bağırsak ağzının bakımı öğretilir ve bebeğin büyümesi izlenir.

Her Aşamada Ne Yapılır?

Her aşamada yapılan iş farklıdır ve aileye her birini ayrı ayrı anlatırım. İlk aşamada kalın bağırsağın bir bölümü karın duvarına ağızlaştırılır ve dışkı dışarıdaki bir torbaya boşalır. Böylece onarım yapılacak bölge dışkıyla temas etmez ve iyileşme güvence altına alınır. İkinci aşamada bağırsağın son bölümü çevresindeki dokudan serbestleştirilir. Makat kası halkasının tam ortası bulunur ve bağırsak bu merkezden geçirilerek aşağı indirilir. Kasın merkezinin doğru bulunması işlemin en kritik basamağını oluşturur, çünkü ileride kaka kontrolünü bu kas sağlar.

Sinir hücrelerinin eksik kaldığı hastalıkta ikinci aşamada hastalıklı bağırsak bölümü çıkarılır. Sağlıklı dokunun nerede başladığı ameliyat sırasında alınan doku örnekleriyle belirlenir, sonra sağlıklı bölüm aşağı indirilerek ağızlaştırılır. Üçüncü aşamada karın duvarındaki bağırsak ağzı kapatılır ve iki uç birleştirilir. Bu aşamadan sonra dışkı yeniden doğal yoldan geçer.

Kolostomi Neden Gerekir, Ne Zaman Kapatılır?

Kolostomi, asıl onarımın güvenli koşullarda yapılabilmesi için gerekir ve onarımdan bir süre sonra kapatılır. Yenidoğan döneminde bağırsak geçişinin açılması yaşamsal bir gereksinimdir, ancak asıl onarım için bebeğin büyümesi beklenir. Bu iki gereksinim aynı anda karşılanamadığı için bağırsak geçici olarak karın duvarına ağızlaştırılır. Böylece bebek beslenir, kilo alır ve onarıma hazır hâle gelir. Ağızlaştırmanın ikinci yararı, onarım bölgesinin dışkıdan korunmasıdır. Dışkı temasının önlenmesi dikiş hattının iltihaplanmasını ve açılmasını engeller.

Kapatma işlemini, asıl onarımdan birkaç ay sonra planlarım. Kapatma öncesinde yeni oluşturulan açıklığın yeterince genişlediğini kontrol ederim. Genişleme uygun değilse kapatmayı erteler, genişletme programını sürdürürüm. Kapatma ameliyatından sonra çocuk ilk günlerde sık ve yumuşak dışkılar; bu tablo haftalar içinde dengelenir.

Ameliyat Sonrası Kaka Kontrolü Nasıl Gelişir?

Ameliyat sonrası kaka kontrolü bir anda oluşmaz, yıllar içinde kademeli gelişir. İlk aylarda çocuk sık ve yumuşak dışkılar, çünkü son bağırsak bölümünün depolama işlevi henüz oturmamıştır. Zaman içinde dışkılama sayısı azalır ve kıvam düzelir. Tuvalet eğitimi bu çocuklarda yaş grubundan biraz geç tamamlanabilir ve bu gecikme beklenen bir seyirdir. Kontrolün gelişmesinde makat kasının gücü, bağırsağın duyusu ve dışkı kıvamı birlikte rol oynar. Bu nedenle kabızlığın önlenmesi kontrolün gelişmesine doğrudan katkı sağlar.

Yeni oluşturulan açıklığın darlaşmasını önlemek için bir genişletme programı uygularım. Program onarımdan birkaç hafta sonra başlar, ölçü kademeli büyütülür ve aylar boyunca sürdürülür. Uygulamanın nasıl yapıldığını, hangi aralıkla sürdürüldüğünü ve nelere dikkat edileceğini anal dilatasyon başlığında ayrıntılı anlattım. Programın aksatılmaması bu dönemin en önemli kuralıdır, çünkü darlaşan bir açıklık yeni bir girişim gerektirir.

Uzun Dönemde Bağırsak Eğitimi Nasıl Yürütülür?

Uzun dönemde bağırsak eğitimini düzenli bir program hâlinde yürütürüm. Programın temelini düzenli tuvalet saati oluşturur ve bu alışkanlık bağırsağın düzenli boşalmasını sağlar. Çocuğun beslenmesinde lif ve sıvı dengesini gözden geçiririm, çünkü sert dışkı hem ağrı hem kaçırma oluşturur. Kabızlık saptanırsa yaşa uygun bir yumuşatıcı programa eklenir ve dozu izlemle ayarlanır. Dışkı kaçırma ön plandaysa bağırsağı günde bir kez boşaltan bir düzen kurulur. Bu iki sorun birbirinin tersi gibi görünse de aynı çocukta birlikte bulunabilir.

Eğitimi aileyle birlikte yürütürüm ve çocuğun yaşı büyüdükçe sorumluluğu ona aktarırım. Okul çağına girmeden düzenin kurulmasını hedeflerim, çünkü okulda yaşanan kazalar çocuğun özgüvenini etkiler. Kas gücünün yetersiz kaldığı olgularda kas eğitimine yönelik çalışmalar programa eklenir. İzlemi ergenlik dönemine kadar sürdürür ve kontrol aralıklarını çocuğun durumuna göre seyreltirim. Kontrollerde dışkılama düzenini, açıklığın genişliğini, büyüme eğrisini ve varsa idrar yolu bulgularını birlikte değerlendiririm. Ergenlikte beden hızla değiştiği için düzen yeniden bozulabilir, bu nedenle o dönemde kontrolleri sıklaştırırım.