Karın Travması

Karın travması, çocukluk çağında acil servise başvuru nedenlerinin önemli bir bölümünü oluşturur. Trafik kazası, yüksekten düşme, bisiklet kazası ve spor çarpışmaları en sık karşılaşılan mekanizmalardır. Ailelerin ilk bakışta en çok güvendiği şey çocuğun dıştan sağlam görünmesidir. Oysa çocukta karın duvarı ince olduğu için dış bulgu iç hasarla örtüşmez. Darbenin nasıl alındığını bilmek bu nedenle muayene kadar değer taşır.

Çocukta Karın Travması Neden Erişkinden Farklıdır?

Çocukta karın travması erişkinden farklıdır, çünkü darbe enerjisi iç organlara çok daha az engelle ulaşır. Karın duvarındaki kas ve yağ tabakası incedir. Kaburgalar esnektir; kırılmak yerine bükülür ve altındaki organlara baskıyı aktarır. Bu yüzden kaburga kırığı olmadan karaciğer ve dalak yaralanabilir. Kaburga kırığı saptanırsa darbenin şiddetinin yüksek olduğu düşünülür. Karaciğer ve dalak çocukta göreli olarak büyüktür ve kaburga kafesinin altından taşar. Böbrekler de daha az yağ dokusuyla sarılıdır ve daha hareketlidir.

Çocuğun dolaşımı erişkinden farklı tepki verir. Kan basıncı uzun süre normal kalabilir, bu nedenle tansiyonun düşmesi geç ve kötü bir bulgudur. Erken bulgular nabız hızlanması, cildin soğuyup alacalanması, tırnak yatağında dolum gecikmesi ve davranış değişikliğidir. Çocuğun huzursuzlanması ya da dalgınlaşması kan kaybının ilk işareti olabilir.

Vücut yüzeyinin kütleye oranı büyük olduğu için çocuk çabuk soğur. Soğuma kanamayı ağırlaştırdığından taşıma sırasında üstünün örtülmesini isterim. Karın duvarı ince olduğu için ultrasonla değerlendirme çocukta daha verimli ilerler. Işın duyarlılığı yüksek olduğu için tomografi kararını erişkine göre daha seçici veririm. Travma ve acil tabloların tamamını travma ve acil bölümünde topladım.

Hangi Belirtiler İç Organ Yaralanmasını Düşündürür?

İç organ yaralanmasını düşündüren belirtiler karın ağrısının geçmemesi ve giderek artmasıyla başlar. Dokunmakla belirgin biçimde artan ağrı, karnın sertleşmesi ve şişmesi aynı gruba girer. Tekrarlayan kusma, kusmada kan ve dışkıda kan görülmesi değerlendirme gerektirir. Sol omuza ya da sırta vuran ağrı, dalak ve diyafram bölgesinin uyarıldığını düşündürür. İdrarda kan görülmesi ya da çocuğun idrar yapamaması böbrek ve idrar yolu yaralanmasını akla getirir. Solukluk, soğuk ve terli cilt, hızlı nabız ve hızlı solunum kan kaybına işaret eder. Uyku eğilimi, soruları yanıtlamama ve sürekli su isteme de aynı tabloya eşlik eder.

Karın duvarındaki iz ayrı bir değer taşır. Morluk, enine uzanan bir çizgi, yuvarlak bir ezik ya da deride sıyrık mekanizmayı gösterir. Kaburga alt kenarında ve bel bölgesinde hassasiyet varsa o taraftaki organ ayrıca gözden geçirilir. İzin hafif görünmesi altındaki yaralanmanın hafif olduğunu göstermez.

Bulguların zaman içindeki seyri tek bir muayeneden daha çok bilgi verir. Bu nedenle çocuğu belirli aralıklarla yeniden değerlendiririm. İlk saatte sakin görünen bir çocuk, saatler sonra karnında sertlik gösterebilir. Ağrının yeri değişiyor ya da yaygınlaşıyorsa tetkikleri yenilerim.

Darbeden sonraki ilk dakikalarda izlenecek sıra kısadır. Önce çocuk güvenli bir yere alınır ve kendi başına hareket etmesi zorlanmaz. Yüksekten düşme ya da trafik kazası söz konusuysa boyun ve sırt sabit tutulur. Ardından 112 aranır, çünkü ağır mekanizmalarda taşıma biçimi sonucu değiştirir. Beklerken nefes ve bilinç durumu izlenir, çocuğun üstü örtülerek sıcak tutulur. Çocuğa hiçbir şey yedirilip içirilmez ve ağızdan ilaç verilmez. Son olarak kaza saati, darbenin nasıl alındığı, kusma ve idrar bilgisi not edilir; kemer ya da gidon izi fotoğraflanır. Yaralanma hafif görünse de en yakın acil servise başvurulmasını isterim. Acil başvuru ölçütlerinin tamamını acil durumlar rehberi başlığında topladım.

Bu uyarıların her birinin somut bir gerekçesi vardır. Yedirip içirmek, acil ameliyat gerektiğinde midenin dolu kalmasına ve işlemin saatlerce gecikmesine yol açar. Ağızdan ağrı kesici vermek muayenenin en değerli bulgusu olan ağrının yerini ve şiddetini siler, böylece kötüleşme gözden kaçar. Karna masaj yapmak, sıcak uygulamak ya da sargıyı sıkmak kanamayı ve yırtığı artırır. Ağır mekanizmada çocuğu kucakta arabaya koyup kendi başına götürmek, omurga sabitlenmediği için ek yaralanma riski taşır. Ağrı geçer diye beklemek ise en sık karşılaştığım gecikme nedenidir. Dalak ve karaciğer kanaması sessiz başlar, içi boş organ yırtığında bulgular saatler sonra ortaya çıkar. Bu yüzden karar bekleyerek değil, değerlendirme yapılarak verilir.

Bisiklet Gidonu ve Emniyet Kemeri Yaralanmaları Neden Özeldir?

Bisiklet gidonu ve emniyet kemeri yaralanmaları, dar bir alana yüksek basınç uyguladıkları için özeldir. Gidonun ucu karna saplandığında enerji küçük bir alanda toplanır. Dıştan yalnız yuvarlak bir morluk görünürken altındaki pankreas, onikiparmak bağırsağı ve ince bağırsak zarar görebilir. Bu organların yaralanmasında bulgular saatler sonra belirginleşir. Dolayısıyla gidon öyküsü olan çocuk, ağrısı hafif olsa da izlenir. Karın duvarında gidon izi varsa beklemeden başvurulmasını isterim.

Emniyet kemeri yaralanması, yaş ve boy için uygun olmayan oturma düzeninde ortaya çıkar. Kemer kalça kemiklerinin üzerine değil karnın üzerine bindiğinde darbeyi yumuşak dokuya aktarır. Karında enine uzanan bir kemer çizgisi görülmesi, altında bağırsak yırtığı ve bağırsak askısı yaralanması bulunabileceğini düşündürür. Aynı mekanizma bel omurgasında kırık da yapabilir. Bu nedenle kemer izi olan çocukta omurga da değerlendirilir.

Benzer mekanizmalar oyun aleti kolu, mobilya köşesi ve direksiyon çarpması gibi durumlarda da görülür. Hepsinde ortak nokta, küçük bir alana yoğunlaşan enerjidir. Bu yaralanmalarda dış bulgu ile iç hasar arasındaki uyumsuzluk en çok yanılgı üreten noktadır. Öyküyle uyuşmayan yaralanma, gecikmiş başvuru ve değişen anlatı varsa durumu ayrıca değerlendiririm. Çocuğun güvenliğiyle ilgili kuşku, tıbbi değerlendirmenin bir parçasıdır.

Ultrason ve Tomografi Ne Zaman Yapılır?

Ultrason ve tomografi çocuk karın travmasında basamaklı olarak seçilir. Değerlendirmeye muayene ve dolaşım bulgularıyla başlarım. Dolaşımı dengeli olan çocukta ilk görüntüleme ultrasondur. Ultrason ışın içermez, yatak başında yapılabilir ve karın içinde serbest sıvıyı gösterir. Aynı inceleme izlem sırasında tekrarlanabildiği için değişimi takip etmemi sağlar. Kan tetkiki olarak kan sayımı, karaciğer ve pankreas enzimleri, idrar tetkiki ve kan grubu isterim. Düz filmi kemik kırığı, serbest hava ve göğüs yaralanması için çekerim.

Tomografiyi her çocukta istemem. Bulgusu süren, ultrasonunda serbest sıvı görülen ya da mekanizması ağır olan çocuklarda isterim. Tomografi organ yaralanmasının yaygınlığını ve kanamanın etkin olup olmadığını gösterir. Işın dozu çocuk için ayarlanır ve gereksiz tekrardan kaçınılır.

Dolaşımı dengede tutulamayan çocukta görüntüleme için beklenmez. Böyle bir çocuk doğrudan ameliyathaneye alınır. Tetkik sırası her olguda baştan kurulur, hazır bir sıralama uygulanmaz. Muayenenin tekrarlanması bu süreçte hiçbir tetkikin yerini almaz. Bu nedenle çocuğu aynı hekimin belirli aralıklarla görmesini isterim.

Hangi Yaralanmalar Ameliyatsız İzlenir?

Yaralanmaların büyük bölümü ameliyatsız izlenir; karaciğer, dalak ve böbrek yaralanmaları bu grubun başında gelir. Ameliyatsız izlem iki koşula bağlıdır. Birincisi, dolaşımın damardan sıvı ve gerektiğinde kan desteğiyle dengede tutulabilmesidir. İkincisi, çocuğun cerrahi ekibin bulunduğu bir birimde yakından izlenmesidir. İzlem nabız, kan basıncı, kan değerleri, karın muayenesi ve idrar çıkışının tekrarlayan ölçümüyle yürütülür. Başlangıçta yatak istirahati uygulanır ve beslenmeye kademeli geçilir. İzlem kararının nasıl verildiğini ameliyatsız izlem kararı başlığında ayrıntılı anlattım.

Ameliyat kararı belirli durumlarda verilir. Sıvı ve kan desteğine karşın dolaşımın düzelmemesi ve kan ihtiyacının giderek artması bu durumların başında gelir. İçi boş organ yırtığı bulguları, karında yaygın sertlik ve filmde serbest hava görülmesi de ameliyat gerektirir. Bağırsak askısı yaralanması ve idrar yollarının kesintiye uğraması aynı gruba girer.

Dalakta mümkün olan her durumda organ korunur. Dalağın bağışıklıktaki görevi nedeniyle çıkarılması son seçenek olarak düşünülür. Pankreas ve onikiparmak bağırsağı yaralanmaları ayrı bir izlem düzeni ister. Bu yaralanmalarda bulgular geç ortaya çıkar ve beslenmeye geçiş yavaş ilerler. Her çocuğun izlem planını yaralanmanın yaygınlığına ve seyrine göre kurarım.

İzlem Süresi ve Spora Dönüş Nasıl Belirlenir?

İzlem süresi ve spora dönüş, yaralanmanın yaygınlığına ve bulguların seyrine göre belirlenir. Hastanede kalış süresi tek bir ölçüte bağlanamaz. Kan değerleri oturduktan, çocuk ağrısız biçimde beslenip hareket ettikten sonra taburculuk planlanır. Taburculuktan sonra evde dinlenme dönemi sürer. Okula dönüş çoğu çocukta hareket kısıtlaması devam ederken bile mümkün olur. Yazı yazmak, oturmak ve yürümek için kısıtlama uygulamam. Taşıma, koşma ve beden eğitimi dersi ise kademeli olarak serbest bırakılır.

Spora dönüş ayrı bir karar gerektirir. Temaslı spor, bisiklet, trambolin, kayak ve güreş gibi karına darbe olasılığı taşıyan etkinlikler en son serbest bırakılır. Bu etkinliklere dönüş, haftalarla ölçülen bir süre sonra ve kontrol görüntülemesi değerlendirilerek planlanır. Süreyi her çocuk için ayrı belirlerim, hazır bir takvim uygulamam.

Taburculukta aileye yazılı bir uyarı listesi veririm. Yeni başlayan ya da artan karın ağrısı, solukluk, baş dönmesi, bayılma hissi, kusma, idrarda kan ve ateş beklemeden başvuru gerektirir. Bu bulguların hepsinin bir arada olması gerekmez. Kontrol muayenelerini aksatmamanızı isterim, çünkü iyileşme görüntülemeyle izlenir. İzlem tamamlandıktan sonra çocuk olağan yaşamına döner.