Açık Apandektomi

Çocuk cerrahisinde apendiksin karın duvarına yapılan kısa bir kesiden çıkarılmasına açık apandektomi adı verilir. Bu yöntemi bugün her çocukta değil, tablonun gerektirdiği durumlarda uygularım. Ailelerin ilk merakı kesinin ne kadar büyük olacağı ve geride nasıl bir iz kalacağıdır. İkinci sırada ise çocuğun kaç gün yatacağı ve okula ne zaman dönebileceği sorulur.

Hangi Durumlarda Açık Yöntem Tercih Edilir?

Açık yöntemi, iltihabın karın içine yaygın biçimde dağıldığı durumlarda tercih ederim. Apendiks patlamış ve bağırsaklar arasında yoğun iltihaplı doku oluşmuşsa doğrudan elle çalışmak işi kolaylaştırır. Bağırsaklar aşırı şişkinse karın içinde kamerayla çalışacak alan kalmaz ve görüş kapanır. Daha önce karın bölgesinden ameliyat geçirmiş çocuklarda yoğun yapışıklık aynı güçlüğü oluşturur. Genel durumu ağırlaşmış, tansiyonu düşmüş bir çocukta işlemin kısa tutulması öncelik taşır.

Kapalı yöntemle başlanan bir ameliyatın açık olarak sürdürülmesi de aynı grupta değerlendirilir. Bu karar ameliyat sırasında, karın içi görüldükten sonra verilir ve çocuğun güvenliğini korumaya yöneliktir. Hastalığın belirtileri, tanı yöntemleri ve ameliyat kararının nasıl verildiği apandisit başlığı altında yer alır. Ameliyathanede hangi yöntemle başlayacağımı ailenin önceden bilmesini isterim, bu nedenle iki olasılığı da görüşmede anlatırım.

Nasıl Yapılır, Kesi Nerede Olur?

Kesinin nerede olacağı apendiksin yerleşimine göre belirlenir ve çoğu çocukta karnın sağ alt bölümüne denk gelir. Kesi, kasık çizgisinin hemen üzerinde ve deri kıvrımına uyacak biçimde yapılır. Kas liflerinin ayrılarak geçilmesi bu yöntemin temel ilkesidir; karın kasları kesilmez, lif yönünde aralanır. Bu sayede karın duvarının gücü korunur ve iyileşme daha düzgün ilerler. Karın zarına ulaşıldığında apendiks bulunur, kökü bağlanır ve doku çıkarılır. Çıkarılan apendiks her çocukta patoloji incelemesine gönderilir.

İltihaplı sıvı birikmişse bölge ılık sıvıyla yıkanır ve biriken sıvı boşaltılır. Karın içinde geniş bir apse varsa bir süre dışarı akışı sağlayan ince bir boru yerleştirilebilir. Katmanlar sırayla kapatılır ve deri ince dikişlerle birleştirilir. İşlem genel anestezi altında yapılır, ağrı için kesi çevresine ek uyuşturma uygulanabilir. Çocuğun uyanması ameliyathane çıkışındaki gözlem odasında izlenir, sonrasında servise alınır. Ameliyattan çıktığımda karın içinde ne gördüğümü ve hangi işlemleri yaptığımı size ayrıntılı anlatırım.

Süre ve Yatış Nasıldır?

Süre ve yatış, apendiksin ameliyat anındaki durumuna göre değişir. Apendiks iltihaplı ama patlamamışsa işlem genellikle bir saati aşmaz. Patlamış apandisitte karın boşluğunun temizlenmesi gerektiği için süre belirgin biçimde uzar. Bu süreye anestezi hazırlığı ile uyanma odasındaki gözlem de eklenir, bu yüzden ameliyathanede geçen toplam zaman daha uzun olur. Patlamamış apandisitte yatış birkaç gün sürer ve çocuk bağırsakları çalışmaya başladığında taburcu edilir.

Patlamış apandisitte yatış bir haftaya yaklaşabilir, çünkü damar yolundan antibiyotik tedavisinin tamamlanması beklenir. Taburculuk kararını üç ölçüte göre veririm ve bu ölçütleri aileye tek tek açıklarım. Çocuğun ateşi düşmüş olmalı, bağırsak hareketleri başlamış olmalı ve ağızdan beslenmeyi sürdürebilmelidir. Bu üç ölçüt sağlanmadan eve dönüşü önermiyorum. Yaşı çok küçük olan ya da ek hastalığı bulunan çocuklarda yatışı bir gün daha uzatmayı yeğlerim. Eve döndükten sonraki ilk kontrolü ilk hafta içinde planlarım, çünkü yara iyileşmesini yakından görmem gerekir.

Açık Yöntem Kapalıdan Daha mı Güvenli?

Açık yöntem ile kapalı yöntem arasında bir üstünlük sıralaması yapmam. İki yöntemde de apendiks aynı biçimde çıkarılır ve amaç değişmez. Belirleyici olan yöntemin adı değil, apendiksin ameliyat anındaki durumu ile çocuğun genel sağlığıdır. Ailelere şunu söylerim: doğru yöntem, o çocukta o gün en kontrollü biçimde tamamlanabilen yöntemdir. Kapalı yöntemin nasıl uygulandığını ve hangi çocuklarda seçildiğini laparoskopik apandektomi başlığında anlattım.

Açık yöntemde yara biraz daha uzun kaldığı için ilk günlerde ağrı daha belirgin duyulabilir. Buna karşılık karın içine gaz verilmediği için solunum ve dolaşım üzerindeki yük azalır. Kalp ya da akciğer hastalığı bulunan çocuklarda bu ayrıntı karar verirken ağırlık taşır. Her iki yöntemin de olası sıkıntıları vardır ve bunları ameliyat öncesi görüşmede tek tek sıralarım. Ailelerin yöntem adını değil, çocuğun o gün hangi tabloyla geldiğini sormasını daha yararlı bulurum. Yöntem ne olursa olsun erken başvurunun iyileşme sürecini kolaylaştırdığını vurgularım.

İz ve İyileşme Nasıl Seyreder?

İyileşme ve iz konusunda ailelere şunu söylerim: İzler ilk haftalarda pembe ve hafif kabarık görünür, sonra aylar içinde soluklaşır. Deri dikişleri eriyen türdeyse kendiliğinden çözülür, değilse ilk hafta içinde alınır. Kesinin kasık çizgisine yakın yapılması, izin giysi altında kalmasını sağlar. Çocuk büyüdükçe iz de karın duvarıyla birlikte uzar ve çizgi hâlini alır. İlk altı ay boyunca izin güneşe doğrudan maruz kalmasını önlemenizi isterim, çünkü güneş renk koyulaşmasına yol açar.

Yara bölgesinin temiz ve kuru tutulması iyileşmenin en önemli basamağıdır. Pansuman sıklığı, banyo zamanı ve nemlendirme ile ilgili ayrıntıları yara ve pansuman bakımı başlığında topladım. Yarada kızarıklık, akıntı, ısı artışı ya da giderek artan ağrı fark ederseniz beklemeden başvurun. Bu bulgular yara iltihabını düşündürür ve erken dönemde kolayca çözülür. Patlamış apandisit geçiren çocuklarda yara iltihabı daha çok gündeme gelir, bu yüzden kontrolleri sıklaştırırım.

Yapışıklık Riski Nedir?

Yapışıklık riski, karın içine girilen her ameliyattan sonra bir ölçüde bulunur. Karın zarının iyileşme sürecinde bağırsak kıvrımları arasında ince bağ dokusu şeritleri oluşabilir. Apendiks patlamış ve karın içine iltihaplı sıvı yayılmışsa bu şeritlerin oluşma eğilimi artar. Yapışıklıkların büyük bölümü hiçbir belirti vermez ve çocuk bunların varlığını fark etmez. Belirti veren yapışıklıklarda ise bağırsak geçişi daralır ve tıkanıklık tablosu gelişir. Karın içi yapışıklık ameliyattan aylar sonra da yıllar sonra da gündeme gelebilir.

Tıkanıklık bulgularını ailelere taburculuk öncesinde öğretirim. Yeşil renkli kusma, karında şişkinlik, gaz ve dışkı çıkaramama ile giderek artan karın ağrısı beklemeden başvuru gerektirir. Bu tablo erken dönemde çoğunlukla damar yolundan sıvı ve mide sondası ile çözülür. Geç kalınan olgularda ise yeni bir ameliyat gerekebilir, bu nedenle bulguları hafife almamanızı isterim.