UPJ Darlığı

Üreteropelvik bileşke darlığı, böbrekten çıkan idrarın üretere geçtiği noktada akımın engellenmesidir ve kısaca UPJ darlığı olarak adlandırılır. Anne karnında saptanan böbrek genişlemelerinin en sık nedeni budur. Ailelerin bir bölümü tanıyı bebeklik döneminde duyar, bir bölümü ise yıllar sonra tekrarlayan karın ağrısı araştırılırken öğrenir. Darlık her çocukta ameliyat gerektirmez, çünkü akımın yavaşlaması böbreği her zaman aynı ölçüde zorlamaz. Kararı belirleyen şey genişlemenin ölçüsü değil, böbreğin işlevini koruyup korumadığıdır.

UPJ Darlığı Nedir, Böbrekte Ne Yapar?

UPJ darlığı, böbrek havuzcuğu ile üreterin birleştiği dar bölgede idrarın geçişinin yavaşlamasıyla ortaya çıkar. Böbrek idrar üretmeyi sürdürür, ancak üretilen idrar havuzcukta beklediği için havuzcuk genişler. Genişleyen havuzcuk bir süre basıncı emer ve böbrek dokusu uzun süre korunabilir.

Darlığın nedeni çoğunlukla bileşke bölgesindeki kas yapısının gelişiminde kalan bir eksikliktir. Bu bölgedeki kısa bir bölüm kasılma dalgasını iletemez ve idrar aşağıya doğru itilemez. Bazı çocuklarda ise böbreğe giden fazladan bir damar üreteri dışarıdan bastırarak akımı engeller.

Daha seyrek olarak üreter içindeki bir kıvrım ya da perde benzeri bir yapı sorumlu bulunur. Darlık çoğunlukla tek taraflıdır ve sol böbrekte biraz daha sık görülür. Erkek çocuklarda kızlara göre daha çok karşılaşılır. Bulgunun anne karnında fark edildiği bebeklerde izlem, antenatal hidronefroz başlığındaki basamaklarla başlar.

Belirtileri Nelerdir, Her Zaman Belirti Verir mi?

Belirtileri her çocukta ortaya çıkmaz; darlığı olan çocukların önemli bir bölümü hiçbir yakınma tanımlamaz. Bebeklerde tanı çoğunlukla gebelik ultrasonundaki genişleme nedeniyle konur. Bu bebeklerde karında ele gelen bir dolgunluk dışında bulgu bulunmayabilir.

Süt çocuklarında beslenme isteksizliği, kilo almada duraklama ve açıklanamayan ateş dikkatimi çeker. Büyük çocuklarda ise en tipik tablo, aralıklı gelen yan ya da karın ağrısıdır. Ağrı çoğunlukla bol sıvı içildikten sonra başlar, bulantı ve kusmayla birlikte seyreder, sonra kendiliğinden geçer.

Atak bittiğinde çocuk tümüyle iyi görünür ve aradaki bu iyilik hâli aileyi yanıltır. Ağrıların mide ya da bağırsak kaynaklı sanılması tanının gecikmesine yol açar. İdrarda gözle görülür kan, taş eşlik ettiğinde ya da küçük bir darbenin ardından ortaya çıkabilir. Ateşli idrar yolu enfeksiyonu (İYE) geçiren her çocukta idrar yolunun bütününü gözden geçiririm.

İzlem mi Ameliyat mı, Karar Hangi Ölçütlere Dayanır?

İzlem ile ameliyat arasındaki kararı tek bir ölçüme değil, birkaç ölçütün bir arada değerlendirilmesine dayandırırım. İlk ölçüt böbreğin işlevidir. Etkilenen böbreğin toplam işleve katkısı karşı böbreğe göre belirgin biçimde düşükse onarımı öneririm.

İkinci ölçüt bu katkının zaman içindeki değişimidir. İşlev başlangıçta normalken ardışık ölçümlerde gerilemeye başlıyorsa beklemeyi bırakırım. Tek bir ölçümün düşük çıkması beni karar değiştirmeye yöneltmez, çünkü bebeklerde ölçüm koşulları sonucu etkileyebilir. Üçüncü ölçüt havuzcuk genişliğinin seyridir.

Genişleme ileri düzeye ulaşıyor ve kontrollerde artıyorsa izlemi sürdürmem. Dördüncü ölçüt yakınmalardır: tekrarlayan ağrı atakları, ateşli enfeksiyon ya da taş oluşumu tek başına ameliyat nedeni sayılır. Bu ölçütlerden hiçbiri yoksa çocuğu ameliyat etmeden izler, kontrol aralığını hidronefroz izlemi başlığına göre belirlerim. Karar verildikten sonra uygulanan onarımı ise piyeloplasti başlığı altında ayrıntılı anlattım.

Sintigrafi ve Ultrason Ne Gösterir?

Sintigrafi ve ultrason birbirinin yerine geçmez; ikisi farklı sorulara yanıt verir. Ultrason havuzcuğun ön-arka çapını, kalikslerin durumunu ve böbrek dokusunun kalınlığını gösterir. Bu ölçümler ağrı vermeden ve radyasyon almadan tekrarlanabildiği için izlemin bel kemiğini oluşturur.

Ultrason yine de tek başına tıkanıklığın derecesini söylemez. Diüretikli böbrek sintigrafisi, damardan verilen madde ile böbreğin süzme payını ve idrarın boşalma hızını ölçer. Bölünmüş böbrek işlevi bu tetkikte iki böbreğin toplam işleve katkısı olarak verilir.

Boşalma hızını gösteren drenaj eğrisi ise idrarın havuzcukta ne kadar beklediğini ortaya koyar. Eğrinin idrar söktürücü ilaç verildikten sonra bile düzleşmesi, akımın engellendiğini düşündürür. Sintigrafiyi bebeklerde altıncı haftadan önce istemem, çünkü böbrek işlevi henüz olgunlaşmamıştır. İki tetkiki aynı kontrolde değil, yanıtını aradığım soruya göre sırayla kullanırım.

Böbrek Fonksiyonu Ne Zaman Kalıcı Zarar Görür?

Böbrek fonksiyonu, yüksek basınç uzun süre devam ettiğinde kalıcı zarar görür. Havuzcukta biriken idrarın basıncı böbrek dokusuna geri yansır ve süzme birimlerini sıkıştırır. Sıkışan dokuda zamanla incelme ve bağ dokusu artışı gelişir.

Bu değişim bir noktadan sonra geri dönmez; darlık giderilse bile kaybedilen işlev yerine gelmez. Zarar sessiz ilerler, çünkü böbrek dokusu ağrı ile uyarmaz. Kan tahlilleri de yalnız tek böbrek etkilendiğinde uzun süre normal kalır.

Ateşli idrar yolu enfeksiyonları, genişlemiş bir böbrekte dokunun zarar görmesini hızlandırır. Bu yüzden enfeksiyon dönemlerini kaydetmenizi ve her ateşte idrar kültürü alınmasını isterim. Hasarın hangi çocukta ilerleyeceğini önceden bilemediğim için ölçümleri düzenli aralıklarla tekrarlarım. Erken dönemde yapılan onarım, henüz korunmuş olan işlevin sürmesini sağlar. Böbreğin bir bölümünü kaybetmiş çocuklarda ise amacım kalan dokuyu korumak olur ve bu çocuklarda tansiyon ile idrarda protein takibini uzun yıllar sürdürürüm.

Ameliyat Sonrası Takip Ne Kadar Sürer?

Ameliyat sonrası takip kısa bir dönemle sınırlı kalmaz; çoğu çocukta yıllara yayılır. İlk kontrolü taburculuktan sonraki hafta içinde yapar, yarayı ve idrar çıkışını değerlendiririm. Birinci ve üçüncü ay dolayında ultrason çekerek havuzcuğun genişliğini ölçerim.

Genişlemenin onarımdan hemen sonra kaybolmasını beklemem, çünkü esneyen havuzcuğun toparlanması zaman alır. Altıncı aydan sonra sintigrafiyi tekrarlayarak işlevin korunduğunu ya da arttığını görmek isterim. Ölçümler kararlıysa kontrol aralığını yılda bire indiririm.

Büyüme dönemlerinde böbreğin yükü değiştiği için takibi ergenliğe kadar sürdürmeyi tercih ederim. Tansiyon ölçümü ve idrar tahlili her kontrolün değişmeyen parçasıdır. Yeniden başlayan yan ağrısı, ateşli enfeksiyon ya da idrarda kan görülmesi planlı kontrolü beklemeden başvuru gerektirir. Takibin ne zaman sonlanacağını son iki ölçümün seyrine göre söylerim. Böbrek işlevi belirgin azalmış kalan çocuklarda ise izlem erişkinlik döneminde de sürer ve bu planı aileye yazılı olarak bildiririm.