Vezikoüreteral Reflü (VUR)

Vezikoüreteral reflü, idrarın mesaneden böbreğe doğru geri kaçmasıdır ve kısaca VUR olarak anılır. Çocuklarda ateşli idrar yolu enfeksiyonlarının ardında en sık bulduğum yapısal neden budur. Ailelerin çoğu tanıyı, tekrarlayan enfeksiyonlar araştırılırken ya da anne karnında saptanan böbrek genişlemesi incelenirken duyar. Reflünün kendisi ağrı yapmaz ve çocuk sağlıklı görünür, bu yüzden tablonun ciddiyeti aileye uzak gelir. Oysa belirleyici olan kaçışın kendisi değil, böbrek dokusunda kalıcı iz bırakma olasılığıdır.

VUR Nedir, Neden Önemlidir?

VUR, idrarın mesaneden üretere ve oradan böbreğe doğru geri kaçmasıdır; bu kaçış böbrek dokusunu tehdit ettiği için önemlidir. Olağan düzende üreterin mesane duvarı içinde eğik seyreden son bölümü bir kapak gibi çalışır. Mesane dolup basınç arttığında bu bölüm kapanır ve idrar yukarıya kaçamaz.

Üreterin duvar içi bölümü kısa kalmışsa kapak görevi yerine getirilemez. Geri kaçan idrar böbrek havuzcuğunu ve kaliksleri gererek genişletir. Asıl sakınca ise idrarın geri kaçması değil, bu kaçışla birlikte bakterinin böbreğe taşınmasıdır.

Böbrek dokusuna yerleşen bir enfeksiyon kalıcı bir iz bırakabilir. Bu izler çocukluk döneminde belirti vermez, ancak yıllar sonra tansiyon yüksekliği ve işlev kaybı olarak ortaya çıkabilir. Bu yüzden reflüyü yalnız bir idrar kaçışı olarak değil, böbreğin geleceğini ilgilendiren bir tablo olarak değerlendiririm.

Hangi Bulgular Akla Getirir?

Bulgular arasında reflüyü en çok akla getiren tablo, ateşli idrar yolu enfeksiyonudur. Bebeklerde enfeksiyon yanma ya da sık idrara çıkma ile değil, açıklanamayan ateşle kendini gösterir. Huzursuzluk, emmede isteksizlik, kusma, kötü kokulu idrar ve kilo almada duraklama bu tabloya eşlik edebilir.

Büyük çocuklarda yan ağrısı, idrar yaparken yanma ve sık sık tuvalete koşma ön plana çıkar. Anne karnında saptanan böbrek genişlemesi olan bebeklerin bir bölümünde neden reflüdür; bu bebeklerin ilk değerlendirmesini antenatal hidronefroz başlığındaki sıraya göre yaparım. Kardeşinde ya da annesinde reflü öyküsü bulunan çocuklarda sıklık belirgin biçimde artar.

İdrar kaçırma, idrarı son ana kadar tutma ve kabızlık bir arada bulunuyorsa reflü olasılığını ayrıca düşünürüm. Hiç enfeksiyon geçirmeden, yalnız ultrasonda böbreğin küçük görülmesiyle fark edilen çocuklar da vardır. Tek bir idrar yolu enfeksiyonu her çocukta araştırma gerektirmez, ancak ateşli ya da tekrarlayan enfeksiyonlarda inceleme yaparım.

Kendiliğinden Düzelme Şansı Yaşa Göre Nasıl Değişir?

Kendiliğinden düzelme, çocuk büyüdükçe artan bir olasılıktır. Üreterin mesane duvarı içindeki bölümü büyümeyle birlikte uzar ve kapak görevi güçlenir. Bu nedenle küçük yaşta saptanan hafif kaçışlar zamanla kendiliğinden kaybolabilir.

Düzelme olasılığı, kaçışın derecesinin düşük olmasıyla yakından ilişkilidir. Birinci ve ikinci derecedeki kaçışların büyük bölümü ilk yıllar içinde geriler. Beşinci derecede, yani üreterin kıvrımlaştığı ve havuzcuğun belirgin genişlediği tablolarda kendiliğinden düzelme beklentim düşüktür.

İki taraflı kaçışlarda ve mesane işlevinin bozuk olduğu çocuklarda düzelme daha uzun sürer. Tuvalet eğitimi tamamlanmış, kabızlığı giderilmiş ve işeme düzeni oturmuş bir çocukta düzelme hızlanır. Bu yüzden izlem döneminde yalnız kaçışı değil, bağırsak ve işeme düzenini de birlikte ele alırım. Düzelmeyi beklerken geçen süre boşa geçmiş bir süre değildir, çünkü bu dönemde çocuğu enfeksiyondan koruyarak böbrek dokusunu korumuş olurum.

Tanıda Sistografi ve Sintigrafi Ne Gösterir?

Tanıda sistografi kaçışın varlığını ve derecesini, sintigrafi ise böbrek dokusunun durumunu gösterir. İşeme sistoüretrografisi, mesaneye ince bir sonda ile ilaçlı sıvı verilerek çekilen filmdir. Film hem mesane dolarken hem çocuk idrar yaparken çekilir, çünkü kaçış çoğunlukla işeme sırasında ortaya çıkar.

Kaçışın ulaştığı düzeye ve üreterin genişliğine göre tablo birinci dereceden beşinci dereceye kadar sınıflanır. Bu derece, izlem ile girişim arasındaki kararın en önemli dayanağıdır. Sintigrafi ise damardan verilen madde ile böbrek dokusunun çalışan ve çalışmayan bölümlerini ayırt eder.

Dokuda madde tutulmayan alanlar kalıcı iz olarak değerlendirilir. Sintigrafiyi ateşli enfeksiyonun üzerinden belirli bir süre geçtikten sonra isterim, çünkü geçici tutulum azlığı yanıltır. Ultrason her kontrolde kullanılır, ancak kaçışı tek başına göstermediği için tanıyı koyduran tetkik sayılmaz.

İlaçla Koruma, Enjeksiyon ve Ameliyat Arasında Seçim Nasıl Yapılır?

İlaçla koruma, enjeksiyon ve ameliyat arasındaki seçimi çocuğun yaşına, kaçışın derecesine, enfeksiyon sıklığına ve böbrek dokusunun durumuna göre yaparım. Düşük dereceli kaçışlarda ilk yaklaşımım beklemek ve çocuğu enfeksiyondan korumaktır. Koruyucu ilacın nasıl kullanıldığını, hangi aralıkla kontrol yapıldığını ve ne zaman bırakıldığını VUR'da izlem ve koruyucu tedavi başlığında anlattım.

Koruma altındayken ateşli enfeksiyon tekrarlıyorsa yaklaşımı değiştiririm. Mesane içinden girilerek üreter ağzının altına dolgu maddesi verilmesine dayanan işlemi orta dereceli kaçışlarda öneriyorum; bu işlemi VUR'da endoskopik enjeksiyon başlığı altında ele aldım. Üreterin mesaneye yeniden ağızlaştırıldığı açık onarımı ise ileri dereceli kaçışlarda, böbrekte yeni iz gelişen çocuklarda ve diğer yöntemlerin yetmediği durumlarda uygularım.

Hangi yöntem seçilirse seçilsin, kabızlığın giderilmesi ve işeme düzeninin oturtulması tedavinin ayrılmaz parçasıdır. Mesane işlevi düzeltilmemiş bir çocukta yapılan girişim kalıcı bir yarar sağlamaz. Kararı aileyle birlikte, her seçeneğin gerektirdiği izlem yükünü de anlatarak veririm. Seçilen yöntem uygulandıktan sonra kaçışın gerçekten sona erdiğini filmle ya da izlem bulgularıyla doğrularım.

Böbrekte İz Kalır mı, Tansiyon Takibi Gerekir mi?

İz, böbrekte her çocukta kalmaz; ancak ateşli enfeksiyonlar tekrarladıkça kalma olasılığı artar. Dokuda oluşan iz, enfeksiyonun yerleştiği bölgenin işlev dışı kalması anlamına gelir. Bu bölgenin yerine yeni doku oluşmaz, çünkü böbreğin süzme birimleri doğumdan sonra çoğalmaz.

İzlerin bir araya gelmesiyle böbreğin toplam işlevi azalır ve bu tabloya reflü nefropatisi denir. İz saptanan çocuklarda tansiyonu her kontrolde ölçerim, çünkü yüksek tansiyon uzun süre tek bulgu olarak kalabilir. İdrarda protein aranması da izlemin değişmeyen parçasıdır.

Büyüme dönemlerinde böbreğin yükü arttığı için takibi ergenlik sonuna kadar sürdürürüm. İzi bulunan kız çocuklarında gebelik döneminde ek izlem gerekeceğini ergenlik çağında ayrıca anlatırım. Kaçış düzelse bile iz yerinde kaldığı için kontrolleri bırakmamanızı isterim. İz saptanmayan ve enfeksiyon geçirmeyen çocuklarda ise kontrol aralığını açar, izlemi daha sade bir plana çeviririm.