Üreteroneosistostomi

Üreteroneosistostomi, idrar kanalının mesaneye açıldığı yeri yeniden kurarak idrarın böbreğe geri kaçmasını engellediğim açık ameliyattır. Bu ameliyatı, kaçışın ilaçla izlemle ya da kapalı bir girişimle çözülmediği çocuklarda planlarım. Ameliyatın dayandığı ilke basittir: idrar kanalının mesane duvarı içinde yeterince uzun bir yol kat etmesi, mesane dolduğunda bu bölümün kendiliğinden kapanmasını sağlar. Bu yolun kısa kalması kaçışın temel nedenidir ve onarım tam bu eksiği giderir. Kararı reflünün derecesine, böbreklerin durumuna ve çocuğun enfeksiyon öyküsüne göre veririm.

Reflü Ameliyatı Hangi Durumda Gerekir?

Reflü ameliyatını, koruyucu tedaviye karşın enfeksiyonların sürdüğü ve böbreklerin zarar görmeye başladığı çocuklarda gerekli bulurum. Birinci gerekçe, koruyucu antibiyotik kullanılmasına karşın ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçirilmesidir. İkinci gerekçe, böbrek dokusunda yeni bir nedbe gelişmesi ya da var olan nedbenin genişlemesidir. Üçüncü gerekçe, yüksek dereceli kaçışın yıllar içinde kendiliğinden düzelmemesidir. Üreterin mesaneye açıldığı yerde ek bir yapısal sorun varsa onarımı aynı seansta yapabildiğim için açık ameliyatı tercih ederim. Kaçışın derecelendirmesini, hangi tetkiklerle gösterildiğini ve izlem seçeneklerini vezikoüreteral reflü başlığı altında açıkladım. Üreterin belirgin biçimde genişlediği çocuklarda onarım planını ayrıca kurarım ve bu tablonun kendi değerlendirmesini megaüreter sayfasında ele aldım. Mesane ve bağırsak alışkanlıklarındaki bozukluğu düzeltmeden ameliyat kararı vermem; önce kabızlığı ve idrarı tutma alışkanlığını tedavi ederim.

Nasıl Yapılır?

Ameliyatı iki yoldan biriyle yaparım ve seçimi üreterin genişliğine, çocuğun yaşına ve kaçışın tek mi iki taraflı mı olduğuna göre belirlerim. Birinci yolda karnın alt bölümünden girilerek mesane açılır, idrar kanalının mesane içindeki ucu serbestleştirilir ve mesanenin iç örtüsünün altında yeni bir yol hazırlanır. Üreter bu yoldan geçirilip yeni ağzına dikilir; hazırlanan mesane içi tünel yeterince uzun olduğunda kapak işlevi yeniden kurulur. İkinci yolda mesane hiç açılmaz; dış yüzünde kas tabakası içinde bir oluk hazırlanır, üreter bu oluğa yatırılır ve kas dokusu üzerine kapatılır. İki yöntemde de amaç aynıdır ve onarımın dayanağı tünelin uzunluğudur. Üreter aşırı genişlemişse çapını daraltmak gerekir, yoksa geniş bir kanal tünel içinde kapanmaz. İki tarafta kaçış varsa her iki üreteri aynı seansta onarırım. Kesi karnın alt kıvrımına yerleştiği için iyileştiğinde iç çamaşırı altında kalır. Mesanenin açılmadığı yöntem karın içinden, kamerayla da uygulanabilir ve bu seçenek büyük çocuklarda gündeme gelir. Dikişleri kendiliğinden eriyen türden seçer, cildi tek kat hâlinde kapatırım.

Yatış ve Sonda Süresi Nedir?

Yatış birkaç günle sınırlı kalır ve mesane sondası genellikle ilk günler boyunca yerinde bulunur. Mesanenin açıldığı yöntemde sonda süresi biraz daha uzun olur, çünkü dikiş hattının iyileşmesi için mesanenin boş kalması gerekir. Mesanenin açılmadığı yöntemde sonda daha erken çekilir ve idrarda kan daha az görülür. Üreteri genişlemiş ya da çapı daraltılmış çocuklarda içeride kalan ince bir stent bırakabilirim; bu stenti haftalar sonra kısa bir işlemle çıkarırım. Yatış sırasında en çok karşılaştığım yakınma mesane kasılmasıdır; bu kasılmayı gevşetici ilaçla denetlerim. Çocuğun ağrısı azaldığında, ağızdan beslenmeye geçtiğinde ve idrarı berraklaştığında taburculuğu planlarım. Taburculukta ilaç saatlerini, sıvı alımını ve hangi bulguda başvurulacağını yazılı veririm. Okula dönüş çoğu çocukta bir ila iki hafta içinde olur. Karın kaslarını zorlayan hareketleri ve temas sporlarını dört hafta kadar kısıtlarım. Ateş, kesi yerinden akıntı, idrar çıkışının azalması ya da yan ağrısı olursa beklemeden başvurmanızı isterim.

Enjeksiyon Yerine Neden Açık Ameliyat Seçilir?

Enjeksiyon yerine açık ameliyatı, kalıcı sonuç beklentisinin daha yüksek olduğu durumlarda seçerim. Yüksek dereceli kaçışta ve üreterin belirgin biçimde genişlediği olgularda ağzın altına verilen bir destek yastıkçığı geniş kanalı kapatmaya yetmez. Üreterin mesaneye açıldığı yerde cepleşme, çift kanal ya da balonlaşma gibi ek bir sorun varsa bunları yalnız açık ameliyatta düzeltebilirim. Kapalı girişimi iki kez denediğim hâlde kaçış sürüyorsa yine açık ameliyata geçerim. Buna karşın açık ameliyatın bedeli vardır: kesi açılır, mesane sondası gerekir, yatış uzar ve iyileşme daha uzun sürer. Bu nedenle kapalı girişimin yeterli olacağını düşündüğüm çocuklarda açık ameliyat ilk seçenek olmaz. Kapalı yöntemin hangi olgularda uygulandığını ve nasıl yapıldığını endoskopik enjeksiyon başlığı altında yazdım. Seçimi ailenin beklentisini de dinleyerek birlikte yaparım.

Kontrol Tetkikleri Ne Zaman Yapılır?

Kontrol tetkiklerinin ilkini ameliyattan birkaç hafta sonra isterim ve bu incelemede tıkanıklık arayarak başlarım. Onarılan bölgede ödem geliştiğinde idrar akışı geçici olarak yavaşlar; bu durum ultrasonda böbrekte genişleme artışı biçiminde görülür. Bu ödemin çoğu kendiliğinden çözülür, bu yüzden ilk ultrasondaki genişleme beni hemen girişime yönlendirmez. Bir yıl sonra ultrasonu yineler, böbreklerin büyümesini ve dokunun kalınlığını değerlendiririm. İşeme filmini her çocukta istemem; ultrason normalse ve ateşli enfeksiyon olmuyorsa bu incelemeye gerek kalmaz. Ateşli bir atak yaşandığında idrar tahlili ve kültür isterim. Böbrek dokusunda nedbe bulunan çocuklarda kan basıncını ve idrarda protein kaybını uzun dönemde izlerim. Bu izlemi ergenliğe kadar sürdürür, erişkin döneme devredilecek bir özet hazırlarım.

Reflü Tekrarlar mı?

Reflü bu ameliyattan sonra seyrek tekrarlar, ancak bu olasılık tümüyle ortadan kalkmaz. Tekrarlamanın birinci nedeni hazırlanan tünelin üreter çapına göre kısa kalmasıdır; bu durumda kapak işlevi beklendiği gibi çalışmaz. İkinci neden mesane içindeki basıncın yüksek kalmasıdır, çünkü sürekli yüksek basınç altında çalışan bir mesane özenle kurulmuş bir tüneli bile zorlar. Bu nedenle kabızlığı, idrarı tutma alışkanlığını ve işeme düzenini kapsayan mesane-bağırsak işlev bozukluğu tablosunu her kontrolde yeniden sorgularım. Ameliyattan sonra enfeksiyonların sürmesi her zaman kaçışın tekrarladığı anlamına gelmez; bu tablo çoğu zaman mesane alışkanlıklarıyla ilgilidir. Bu ayrımı idrar tahlili, ultrason ve gerekirse işeme filmiyle yaparım. Kaçış gerçekten tekrarlamışsa onarımı yenilemek gündeme gelir ve ikinci ameliyatı dokular yumuşadıktan sonra planlarım. Ailelerden ateşli idrar yolu enfeksiyonu belirtilerinde beklemeden başvurmalarını isterim. Erken başlanan bir tedavi böbrek dokusunu korur ve izlemin seyrini değiştirir.