Sistoskopi ve Valv Ablasyonu

Sistoskopi, idrar kanalından ilerletilen ışıklı ince bir kamerayla kanalın, mesane boynunun ve mesane içinin doğrudan görüldüğü işlemdir. Bu işlemi her çocukta tanı aracı olarak kullanmam; önce ultrason ve işeme filmi gibi incelemelerden yararlanırım. Sistoskopiyi, görüntülemenin yanıt vermediği durumlarda ya da aynı seansta bir girişim yapılacaksa planlarım. Erkek bebeklerde idrar kanalının arka bölümünü tıkayan yaprakçıkların kesilmesi, bu işlemin en belirleyici kullanım alanıdır. Bu nedenle sistoskopiyi hem bir inceleme hem de bir tedavi yöntemi olarak anlatırım.

Sistoskopi Hangi Durumlarda Yapılır?

Sistoskopiyi, idrar kanalında ya da mesanede bir girişim gerektiren durumlarda yaparım. Birinci ve en sık gerekçe, erkek bebeklerde idrar çıkışını tıkayan yaprakçıkların kesilmesidir. İkinci gerekçe, idrarın böbreğe geri kaçtığı çocuklarda üreter ağzının altına dolgu maddesi verilmesidir. Üçüncü gerekçe, taş işlemlerinde idrar yoluna stent konması ya da yerleştirilmiş bir stentin çıkarılmasıdır. İşeme filminde ya da ultrasonda idrar kanalında darlık kuşkusu doğduğunda kanalı doğrudan görmek için de bu yola başvururum. Mesane içinde cepleşme, üreter ağzının balonlaşması gibi yapısal sorunların değerlendirilmesi ve gerekirse kesilmesi aynı seansta tamamlanır. Nedeni açıklanamayan, tedaviye yanıt vermeyen işeme bozukluğu ve tekrarlayan idrar kanaması da sistoskopi gerekçesi olabilir. Buna karşın olağan seyirli bir idrar yolu enfeksiyonu ya da gece alt ıslatma yakınması için bu işlem istenmez. Anestezi gerektiren her girişimde olduğu gibi burada da işlemin getirisini ve yükünü aileyle birlikte konuşurum.

İşlem Nasıl Yapılır?

İşlem genel anestezi altında yapılır, çünkü çocuğun tamamen hareketsiz kalması gerekir. Kamera idrar kanalının kendi yolundan ilerletildiği için cilt hiç açılmaz ve dışarıda iz kalmaz. Kanal boyunca ilerlerken darlık olup olmadığını, arka bölümün genişliğini ve mesane boynunun durumunu değerlendiririm. Mesaneye ulaşıldığında duvar kalınlığı, cepleşmeler ve üreter ağızlarının görünümü incelenir. Tıkayıcı yaprakçıklar görülürse ince bir kesici uçla birkaç noktadan kesilir; bu adıma valv ablasyonu adı verilir. Kesme işlemini kanalın tamamını zedelemeyecek biçimde sınırlı tutarım, çünkü geniş bir kesi ileride darlık bırakır. İşlem sonunda idrarın rahat akmasını sağlamak için birkaç gün sonda yerinde kalır. Kullanılan aletlerin çapını çocuğun yaşına göre seçerim, çünkü dar bir kanalda büyük bir alet nedbe bırakır. İşlem sırasında gördüğüm her bulguyu kayda geçirir, çizimle birlikte dosyaya eklerim. Böylece ileride ikinci bir işlem gerekirse kanalın durumunu baştan bilirim.

Yatış Gerekir mi?

Yatış işlemin kapsamına göre değişir ve kısa girişimlerde gerekmez. Stent çıkarma ve dolgu maddesi verilmesi gibi işlemlerden sonra çocuk aynı gün evine döner. Yaprakçıkların kesildiği işlemlerden sonra ise birkaç günlük yatış isterim. Bu yatışın nedeni ameliyatın büyüklüğü değil, tıkanıklık kalktıktan sonra idrar miktarının belirgin biçimde artabilmesidir. Bu dönemde idrar çıkışını, kan tahlillerindeki tuz dengesini ve böbrek işlev değerlerini yakından izlerim. Yenidoğan bebeklerde izlemi çocuk yoğun bakım ve çocuk nefrolojisi ekipleriyle birlikte yürütürüm. Sonda çekildikten sonra bebeğin idrar akımını kendim gözlemek isterim, çünkü akımın gücü yaprakçıkların yeterince kesildiğini gösteren ilk işarettir. Taburculukta ilaç saatlerini, sıvı planını ve hangi bulguda başvurulacağını yazılı veririm. Ateş, idrar çıkışının azalması, kusma ya da halsizlik olursa randevu beklemeden başvurmanızı isterim. İlk kontrol randevusunu çıkış gününde belirler ve tarihi aileye not ederim.

Posterior Üretral Valvde İlk İşlem Neden Acil Yapılır?

Posterior üretral valvde ilk işlemi acil sayarım, çünkü tıkanıklık sürdüğü her gün basınç böbreklere yansır. Bu tabloda idrar kanalının arka bölümündeki yaprakçıklar idrarın çıkışını engeller ve mesane içindeki basınç yükselir. Yüksek basınç mesane duvarını kalınlaştırır, oradan üreterlere ve böbreklere iletilir. Bu nedenle doğumdan sonraki ilk adımı yaprakçıkları kesmek değil, mesaneyi ince bir sondayla boşaltmak olarak kurarım. Sonda yerleştirildikten sonra sıvı ve tuz dengesini düzeltir, böbrek işlev değerlerinin seyrini izlerim. Çocuğun genel durumu kararlı hâle geldiğinde sistoskopiyle yaprakçıkları keserim. Bebek çok küçükse, aletin kanaldan geçmesi uygun değilse ya da böbrek işlevi ağır bozulmuşsa mesaneyi geçici olarak karın cildine ağızlaştırırım ve kesme işlemini sonraya bırakırım. Tanının nasıl konduğunu ve anne karnında saptanan bulguları posterior üretral valv başlığı altında açıkladım.

Sonrasında Mesane ve Böbrek Nasıl İzlenir?

Sonrasında mesane ve böbrekleri birlikte izlerim, çünkü tıkanıklık giderilse de her ikisinde kalıcı değişiklikler bulunabilir. Ultrasonla böbreklerdeki genişlemeyi, dokunun kalınlığını ve mesane duvarının yapısını belirli aralıklarla değerlendiririm. Kanda böbrek işlev değerlerini ve tuz dengesini izler, çocuğun boy ve kilo gidişini de aynı dosyada takip ederim. İşeme filmini, yaprakçıkların yeterince kesildiğini görmek ve eşlik eden geri kaçış olup olmadığını saptamak için isterim; bu kaçışın yönetimini vezikoüreteral reflü başlığı altında yazdım. Tuvalet eğitimi döneminde mesanenin kapasitesini ve basıncını ölçen incelemeyi gündeme alırım. Duvarı kalınlaşmış, kapasitesi azalmış ya da aşırı genişlemiş ve boşaltımı bozulmuş mesaneye valv mesanesi adı verilir. Bu tabloda ilaç tedavisi, aralıklı sonda uygulaması ve gece idrar drenajı gibi seçenekleri devreye alırım; benzer ilkelerle yürüttüğüm izlemi nörojen mesane sayfasında ayrıntılandırdım. İzlemi çocuk nefrolojisi ekibiyle ortak yürütür, erişkin döneme devredilecek bir özet hazırlarım.

İşlem Tekrarı Gerekebilir mi?

İşlem tekrarı bu tabloda gerekebilir ve bunu ailelere baştan söylerim. Birinci neden, ilk kesme işleminden sonra geride kalan bir yaprakçığın idrar akışını kısmen engellemeyi sürdürmesidir. İkinci neden, kesilen bölgede iyileşme sırasında yeni bir darlık gelişmesidir. Bu iki olasılığı kontrol işeme filminde arka kanalın genişliğine ve idrar akımının gücüne bakarak değerlendiririm. Akım zayıf kalmışsa, mesane duvarı kalınlaşmayı sürdürüyorsa ya da idrar sonrası mesanede idrar kalıyorsa ikinci bir sistoskopi planlarım. Mesane boynunun kendisi de darlığa katkı veriyorsa bu bölgeyi ayrı değerlendirir ve gerekirse ilaç tedavisini devreye alırım. Tekrarlanan işlemleri gereksiz yere çoğaltmam, çünkü her girişim kanalda yeni bir nedbe bırakabilir. Bu nedenle kararı tek bir filme değil, akım, ultrason ve çocuğun işeme alışkanlıklarının bütününe dayandırırım.