Piyeloplasti

Piyeloplasti, böbrek havuzu ile idrar kanalının birleştiği yerdeki dar bölümü çıkarıp bu bölgeyi geniş bir ağızla yeniden kurduğum ameliyattır. Ailelerin çoğu bu ameliyatı, anne karnında ya da bebeklikte saptanmış bir böbrek genişlemesinin izlemi sırasında duyar. Genişleme saptanan her çocuk ameliyat olmaz; kararı tek bir ölçüme değil, ölçümlerin ve boşaltım tetkiklerinin zaman içindeki seyrine dayandırırım. Ameliyatın amacı idrarın böbrekten kanala engelsiz geçmesini sağlamak ve böbrek dokusunu korumaktır. Bu nedenle ameliyat sonrası izlem de ameliyatın kendisi kadar önemli olur.

Hangi Çocuklara Yapılır?

Piyeloplastiyi, böbrek çıkışındaki darlığın böbreğe zarar verdiğini gösterdiğim çocuklara uygularım. Birinci gerekçe, boşaltım tetkikinde idrarın havuzdan uzun süre boşalmaması ve bölünmüş böbrek işlevinin ölçümler arasında gerilemesidir. İkinci gerekçe, ultrasonda genişlemenin ilerlemesi ve böbrek dokusunun incelmeye başlamasıdır. Üçüncü gerekçe tekrarlayan yan ağrısı ataklarıdır; bu ataklar çocuk büyüdükçe daha belirgin hâle gelir. Ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren ve aynı böbrekte taş saptanan çocuklarda da ameliyatı gündeme alırım. Genişleme durağan, işlev korunmuş ve çocuk belirtisizse ameliyat yapılmaz; bu çocuklarda ölçümle izlemi sürdürürüm ve izlem ölçütlerini hidronefroz izlemi başlığı altında açıkladım. Darlığın neden geliştiğini, tanı aşamalarını ve hangi tetkiklerin istendiğini UPJ darlığı sayfasında ele aldım. Anne karnında saptanan genişlemelerin doğumdan sonra nasıl değerlendirildiğini ise antenatal hidronefroz başlığı altında yazdım.

Açık, Laparoskopik ve Robotik Yöntemler Nasıl Uygulanır?

Açık yöntemde yandan ya da sırttan yapılan kısa bir kesiyle böbreğe ulaşılır, laparoskopik ve robotik yardımlı yöntemlerde ise karın duvarındaki ince deliklerden girilir. Üç yaklaşımda da yapılan işlem aynıdır: dar bölüm tamamen çıkarılır, aşırı genişlemiş havuz gerekirse küçültülür ve idrar kanalının ucu yarılarak huni biçiminde geniş bir ağızla havuza dikilir. Dikiş hattının idrar kaçırmayacak biçimde kapatılması bu ameliyatın en titiz aşamasıdır. Açık yöntemi özellikle küçük bebeklerde tercih ederim, çünkü bu yaşta çalışma alanı dar ve dokular incedir. Laparoskopik yöntemi büyük çocuklarda ve ergenlerde kullanırım; kesiler küçük olduğu için ağrı daha az olur ve hareket erken başlar. Robotik yardımlı yöntem dikiş aşamasında daha hassas çalışmaya izin verir ve seçilmiş olgularda gündeme gelir. Hangi yolu seçersem seçeyim ameliyat genel anestezi altında yapılır. Yöntemi çocuğun yaşına, böbreğin yerleşimine, havuzun büyüklüğüne ve varsa taşın durumuna göre belirlerim.

Stent veya Sonda Kalır mı, Yatış Ne Kadar?

Stent ya da sonda çoğu olguda bir süre yerinde kalır, yatış süresi ise birkaç günle sınırlıdır. Dikiş hattının iyileşmesi sırasında idrarın rahat akmasını sağlamak için böbrekle mesane arasına ince, iki ucu kıvrımlı bir idrar yolu stenti yerleştirilir. Bu stent içeride kalıyorsa haftalar sonra kısa bir sistoskopi işlemiyle çıkarılır. Bazı olgularda stentin ucunu dışarıya alırım; o zaman çıkarma işlemi poliklinikte, ek anesteziye gerek kalmadan yapılır. Seçilmiş çocuklarda stent kullanmadan da onarım tamamlanır. İlk günlerde mesane sondası ve bazı olgularda karın içine konan ince bir dren bulunur; dren akışı azaldığında çekilir. Yatış sırasında ağrıyı düzenli ilaçlarla denetler, çocuğun idrar çıkışını ve ateşini izlerim. Taburculuk kararını ağrının denetlenmesine, beslenmenin başlamasına ve idrarın berraklaşmasına bakarak veririm. İlk günlerde idrarın pembe görünmesi beklenen bir bulgudur ve bol sıvı almakla açılır. İdrar çıkışının azalması, pıhtı görülmesi ya da ateş olması durumunda beklemeden başvurmanızı isterim.

Ameliyat Sonrası Böbrekteki Genişleme Hemen Düzelir mi?

Ameliyat sonrasında böbrekteki genişleme hemen düzelmez ve bu durum ailelerin en çok kaygılandığı konu olur. Havuz uzun süre basınç altında kaldığı için duvarı gevşemiştir ve eski ölçüsüne dönmesi zaman alır. Ultrasonda ilk aylarda genişlemenin aynı kalması, hatta bir miktar fazla görünmesi beklenen bir bulgudur. Küçülme çoğunlukla aylar ve yıllar içinde kademeli olur, bu yüzden tek bir ultrason sonucuna bakarak karar vermem doğru olmaz. Genişlemenin tamamen kaybolmasını da beklemem, çünkü gevşemiş bir havuz hiçbir zaman eski biçimine dönmeyebilir. Benim aradığım üç ölçüt vardır: çocuğun yakınmasının kalmaması, genişlemenin azalması ya da durağanlaşması ve böbrek işlevinin korunmasıdır. Bu üç ölçüt sağlanıyorsa ölçümdeki rakamın yüksek kalması beni kaygılandırmaz. Genişleme artıyorsa ve çocukta ağrı ya da enfeksiyon başlamışsa değerlendirmeyi yeniden kurarım.

Kontrol Tetkikleri Hangi Aralıkla Yapılır?

Kontrol tetkiklerini ameliyattan sonra planlı bir takvime bağlar, ilk ultrasonu birkaç ay sonra isterim. Bu ilk incelemede havuzun durumunu, böbrek dokusunun kalınlığını ve varsa drenin çekildiği bölgeyi değerlendiririm. Ardından altı ay ve bir yıl aralıklarıyla ultrasonu sürdürür, ölçümleri hep aynı biçimde kaydederim. Boşaltımı ölçen böbrek sintigrafisi incelemesini her kontrolde istemem, çünkü bu tetkik ışın yükü taşır ve rutin izlem için gerekmez. Sintigrafiyi yalnız ultrasonda genişleme artıyorsa, yeni bir yakınma çıkmışsa ya da önceki ölçüm sınırda kalmışsa yineletirim. İdrar tahlilini ise ateşli bir atak yaşandığında ve kontrol muayenesi öncesinde isterim. Büyük çocuklarda ve ergenlerde kan basıncı ölçümünü ve böbrek işlev tetkiklerini izleme eklerim. Darlığın yeniden gelişmesi çoğunlukla ilk yıllarda ortaya çıktığı için bu dönemde kontrol aralığını daha sık tutarım.

Böbrek İşlevi Geri Kazanılır mı?

İşlevi bir ölçüde azalmış böbrekte boşaltım düzeldikten sonra kısmi bir toparlanma görülebilir, ancak kaybedilen işlevin tamamı geri gelmez. Bu nedenle ameliyatın asıl amacını işlevi geri getirmek değil, kalan işlevi korumak olarak anlatırım. Toparlanma en çok küçük yaşta ve işlev kaybı henüz sınırlıyken ameliyat edilen çocuklarda görülür. İşlevi ileri derecede azalmış böbreklerde anlamlı bir düzelme beklenmez; bu olgularda onarımla izlem arasındaki seçimi aileyle ayrıntılı konuşurum. Böbrek işlevi çok düşükse ve enfeksiyon ya da ağrı yaratıyorsa o böbreğin alınması da seçenekler arasına girer. Tek böbrekli çocuklarda eşiği daha temkinli tutar, izlemi daha sık yaparım. İşlev değerlendirmesinde yalnız sintigrafi sayılarına bakmam; çocuğun büyümesi, kan basıncı ve kan tetkikleri de karara katılır. Uzun dönemde izlemi ergenliğe kadar sürdürür, erişkin döneme devredilecek bir özet hazırlarım.