Safra Kesesi Polibi

Safra kesesi polibi, çocuklarda seyrek görülen ve çoğu zaman başka bir nedenle yapılan ultrasonda rastlantıyla bulunan bir oluşumdur. Aileler raporda "polip" sözcüğünü okuduğunda doğal olarak kaygılanır ve ilk sorusu bunun kötü bir şey olup olmadığıdır. Çocukluk çağındaki poliplerin büyük bölümü kolesterol birikiminden oluşur ve gerçek bir tümör değildir. Yine de izlemsiz bırakılmaz, çünkü büyüyen ve yakınma doğuran bir grup vardır. İzlemin nasıl yürüdüğünü bilmek aileyi gereksiz kaygıdan kurtarır.

Safra Kesesi Polibi Nedir?

Safra kesesi polibi, kesenin iç yüzeyinden boşluğuna doğru büyüyen bir çıkıntıdır. Safra kesesi karaciğerin altında duran küçük bir depodur; safrayı biriktirir ve yağlı bir yemek yendiğinde kasılarak bağırsağa boşaltır. Bu depo organın iç yüzeyini kaplayan tabakada oluşan kabarıklıklar ultrasonda çıkıntı olarak görülür. Çıkıntının yapısı her olguda aynı değildir ve tedavi yaklaşımını belirleyen de budur.

Çocuklarda en sık görülen biçim kolesterol birikiminden oluşur. Safranın kolesterol oranı yükseldiğinde bu madde kese iç yüzeyindeki hücrelerde toplanır ve küçük, parlak, çoğu kez birden fazla çıkıntı oluşturur. Bu yapıya kolesterol polibi adı verilir; gerçek bir tümör değildir ve kötü huyluya dönüşmesi beklenmez. Çıkıntılar genellikle ince bir sapla duvara bağlıdır ve çapları küçük kalır.

Diğer biçimler daha seyrek görülür. Uzun süren bir iltihap zemininde gelişen çıkıntılar, gerçek iyi huylu doku artışıyla oluşan oluşumlar ve kalıtsal çoklu polip hastalıklarının kese tutulumu bu gruptadır. Bu biçimler tek, geniş tabanlı ve daha büyük olmaya eğilimlidir. Ultrason bulgusu bu özellikleri taşıyorsa değerlendirmeyi genişletirim ve safra yollarını bütün olarak gözden geçiririm.

Belirti Verir mi?

Belirti vermeyen bir polip çocukların çoğunda rastlantıyla bulunur ve ağrı verir hâle gelmesi beklenmez. Küçük kolesterol çıkıntıları kesenin kasılmasını engellemez, safranın akışını bozmaz ve bu nedenle sessiz kalır. Ailelerin anlattığı karın ağrılarının çoğu başka bir nedenden kaynaklanır. Bu yüzden polip saptanan bir çocukta ağrının gerçek kaynağını ayrıca araştırırım.

Yakınma bulunan çocuklarda ise genellikle eşlik eden başka bir sorun vardır. Kesede birlikte bulunan taş ya da çamur kıvamındaki birikim sağ üst karın ağrısına yol açar; bu tablonun ayrıntılarını safra kesesi taşı başlığında anlattım. Kesenin yeterince kasılmaması da yağlı yemek sonrası ağrı doğurur. Bu nedenle ağrısı olan bir çocukta polibi tek suçlu olarak görmem.

Seyrek de olsa polibin kendisi yakınma doğurabilir. Büyük ve saplı bir çıkıntı kese çıkışına doğru hareket ederek akışı geçici biçimde engeller ve ataklar hâlinde ağrı oluşturur. Ateş, gözlerde ve deride sararma, idrarın koyulaşması ve sürekli hâle gelen ağrı ise polipten beklenen bulgular değildir; bu bulgular iltihap ya da kanal tıkanıklığını düşündürür. Böyle bir tabloda beklemeden başvurmanızı isterim.

Hangi Boyuttan Sonra İzlem Sıklaşır?

Boyuttan söz ederken bir santimetre sınırını ölçüt alırım ve bu sınırdan sonra izlemi belirgin biçimde sıklaştırırım. Bu eşik erişkin uygulamasından gelir, çünkü çocuk yaş grubuna özgü geniş veri bulunmaz. Çapı bu sınırın belirgin biçimde altında kalan ve yıllarca değişmeyen çıkıntılarda izlem aralıklarını uzun tutarım. Sınıra yaklaşan ya da onu aşan poliplerde ise değerlendirmeyi yakınlaştırır, ameliyat seçeneğini aileyle konuşurum.

Boyutu tek ölçüt olarak kullanmam. Çıkıntının sayısı, sapının ince mi yoksa geniş tabanlı mı olduğu, kese duvarının kalınlığı ve eşlik eden taş bulunup bulunmaması kararı değiştirir. Birden fazla, küçük ve ince saplı çıkıntılar kolesterol birikimini düşündürür ve daha rahat izlenir. Tek, geniş tabanlı ve büyüyen bir çıkıntı ise daha dikkatli bir yaklaşım gerektirir.

Ölçümün güvenilir olması bu kararın temelidir. Aynı polibin çapı, kese dolu ya da boşken yapılan incelemelerde farklı ölçülebilir. Bu nedenle kontrol incelemelerinin aç karına ve karşılaştırılabilir koşullarda yapılmasını isterim. Ölçümler arasında küçük farklar bulunması büyüme anlamına gelmez; büyümeden söz etmek için açık ve yinelenen bir artış ararım.

Ultrasonla Nasıl Takip Edilir?

Ultrasonla takip bu tablonun temelini oluşturur ve başka bir tetkike çoğu zaman gerek kalmaz. İnceleme ağrısızdır, ışın içermez ve çocuk uyanıkken yapılır. Kesenin dolu ve gergin olması için çocuğun incelemeye aç gelmesini isterim; açlık süresini yaşına göre randevu öncesinde bildiririm. Kese boşken yapılan bir inceleme küçük çıkıntıları gözden kaçırabilir.

İncelemede birkaç başlığı birlikte kaydederim. Çıkıntıların sayısı, en büyüğünün çapı, duvara bağlanma biçimi, kese duvarının kalınlığı, eşlik eden taş ya da çamur bulunup bulunmaması ve safra kanallarının genişliği not edilir. Bu kayıtların her kontrolde aynı başlıklarla tutulması karşılaştırmayı mümkün kılar. Raporları saklamanızı ve her kontrole getirmenizi öneriyorum.

Polibi taştan ayırmak da bu incelemede yapılır. Taş kese içinde serbesttir; çocuk pozisyon değiştirdiğinde yer değiştirir ve arkasında gölge bırakır. Polip ise duvara sabittir, pozisyonla hareket etmez ve gölge vermez. Ayrım kuşkulu kalırsa ya da kanalları ayrıntılı görmem gerekirse manyetik rezonans incelemesini isterim. Safra yollarının bütününü ilgilendiren tabloları ve izlem başlıklarını safra yolları ve karaciğer bölümünde topladım.

Ameliyat Kararı Hangi Ölçütle Verilir?

Ameliyat kararı tek bir ölçüte değil, birkaç bulgunun bir araya gelmesine bakılarak verilir. Kararı öne çeken en güçlü ölçüt, polibin izlemde büyümesidir; bu nedenle büyüme hızı benim için çaptan daha değerli bir bilgidir. İkinci ölçüt yakınmadır; ataklar hâlinde yinelenen sağ üst karın ağrısı ve kusma başka bir nedenle açıklanamıyorsa kese çıkarılır. Üçüncü ölçüt polibin yapısıdır; tek, geniş tabanlı ve bir santimetre sınırını aşan bir çıkıntı beklemeye uygun değildir.

Eşlik eden bulgular da karara katılır. Kesede birlikte taş bulunması, kese duvarının kalınlaşması ve daha önce geçirilmiş bir kese iltihabı öyküsü ameliyat eşiğini düşürür. Safra yollarını etkileyen başka bir hastalık ya da kalıtsal bir çoklu polip hastalığı varsa izlem yerine girişimi tercih ederim. Bu değerlendirmeyi ilgili uzmanlıklarla birlikte yürütürüm.

Kararı aileyle birlikte veririm. Beklemenin ve girişimin ne anlama geldiğini, izlem sürecinin nasıl yürüyeceğini ve hangi bulguda planın değişeceğini açıkça anlatırım. Gerekmeyen bir işlemi önermem, gereken bir işlemi de ertelemem. Girişim gerektiğinde kesenin tümü çıkarılır; uyguladığım yöntemin basamaklarını ve hazırlığını laparoskopik kolesistektomi başlığında anlattım.

Takip Ne Kadar Sürer?

Takip süresinin ne kadar olacağı polibin seyrine ve çocuğun bütün tablosuna bağlıdır. Küçük, birden fazla ve ince saplı çıkıntılarda ilk kontrolü aylar sonra planlarım. Bu ilk kontrolde çap değişmemişse izlem aralıklarını kademeli olarak uzatırım. Yıllar boyunca değişmeyen ve yakınma doğurmayan çıkıntılarda izlemi belirli bir noktada sonlandırmak da mümkün olur.

Sınıra yakın ya da tek ve geniş tabanlı çıkıntılarda süre farklı yürür. Bu çocuklarda aralıkları kısa tutarım ve ölçümleri aynı koşullarda yinelerim. Büyüme gösteren bir polipte izlem sonlandırılmaz; karar ameliyat yönünde değişir. Eşlik eden taş ya da iltihap öyküsü bulunan çocuklarda da izlemi yakın sürdürürüm.

İzlemin ergenlik ve sonrasını kapsayan bir yönü de vardır. Çocukluk döneminde izlenen bir polip ergenlikte de değerlendirilmeye devam eder ve erişkin döneme geçişte izlem devri planlanır. Bu geçişte ailenin elinde ölçüm kayıtlarının bulunması çok işe yarar. Takip sürerken yeni bir yakınma ortaya çıkarsa randevuyu beklemeden başvurmanızı isterim.