Brankiyal Kist ve Fistül

Brankiyal kist ve fistül, boynun yan tarafında görülen doğuştan yapılardır. Bu yapılar çoğunlukla sessiz kalır ve bir üst solunum yolu enfeksiyonu sırasında şişerek kendilerini belli eder. Bazı çocuklarda ilk işaret, boyun yanındaki küçük bir çukurluk ya da arada akıntı yapan bir deliktir. Aileler bu bulguyu çoğunlukla doğuştan var olan bir iz sanır. Oysa bu açıklık, boynun gelişimi sırasında kapanmamış bir kanalın dışa açılan ucudur.

Brankiyal Kist ve Fistül Nedir?

Brankiyal kist, boynun gelişimi sırasında kapanması gereken yarıkların kalıntısından oluşur. Anne karnındaki erken dönemde boyun ve yüz bölgesi, art arda dizilmiş yaylar ve aralarındaki yarıklar üzerinden şekillenir. Bu yapılardan kulak, çene, yüz kasları, boğaz ve boyun dokuları gelişir. Oluşum tamamlandıktan sonra yarıkların tümüyle kapanıp kaybolması beklenir. Kapanma tamamlanmazsa geride iç yüzeyi örtülü bir kalıntı kalır. Bu kalıntının biçimi üç farklı tablo oluşturur. İki ucu kapalı, içi sıvı dolu bir kese kist adını alır ve deride açıklık bulunmaz. Yalnız bir ucu açık olan ve kör sonlanan kanala sinüs, deriden boğaz boşluğuna uzanan tam kanala ise fistül denir.

Bu yapılar boynun yan tarafında, orta hattın dışında yerleşir. Yerleşim yüksekliği hangi gelişim yapısından kaynaklandığına göre değişir. Kulak altından köprücük kemiğine kadar değişen yüksekliklerde görülebilir. Kanalın uzantısı boyun derinliklerine, ağız tabanına ya da boğaz boşluğuna doğru ilerler. Bu yol üzerinde damar ve sinir gibi önemli yapılarla komşuluk kurar.

Boyundaki şişliklerin en sık nedeni lenf bezi büyümesidir; brankiyal kalıntılar buna göre daha seyrek görülür. Yapı doğuştan bulunur, ancak erken çocuklukta çoğunlukla fark edilmez. Çoğu çocukta ilk kez bir enfeksiyon sırasında şişerek belli eder. Daha ileri yaşlarda ortaya çıkması da mümkündür. Boyundaki şişliklerin tamamını boyunda şişlik ve lenfadenopati başlığında topladım.

Boyunda Küçük Delik veya Akıntı Ne Anlama Gelir?

Boyunda küçük bir delik ya da akıntı, kapanmamış bir kanalın dışa açılan ucunu gösterir. Bu açıklık iğne başı büyüklüğünde bir çukurluk ya da gamze biçiminde görülür. Deliğin çevresinde cilt olağan görünümdedir ve çoğu zaman ağrı bulunmaz. Deride açıklık bulunması yapının sinüs ya da fistül biçiminde olduğunu düşündürür. Delikten zaman zaman berrak ya da bulanık bir akıntı gelir. Akıntı dönem dönem kesilir, sonra yeniden başlar. Enfeksiyon dönemlerinde akıntı bulanıklaşır ve kötü kokulu hâle gelir. Bu gidip gelen seyir aileleri yanıltır, çünkü kesilen akıntı sorunun geçtiği izlenimini verir.

Kist biçimindeki yapılarda deride açıklık görülmez. Bu çocuklarda bulgu, boynun yan tarafında yumuşak, ağrısız ve deri altında hareketli bir şişliktir. Şişlik yavaş büyür ve zamanla belirgin hâle gelir. Enfeksiyon sırasında ise hızla büyür, üzerindeki deri kızarır, sertleşir ve ağrılı olur. Tablo ilerlerse apse gelişir ve apse deriye açılabilir.

Seyrek görülen ama önemli bulgular da bulunur. Kist büyük ya da derin yerleşimliyse yutma güçlüğü ve nefes alma güçlüğü yapabilir. Boyunda görünür bir şekil bozukluğu ve tekrarlayan kötü kokulu akıntı çocuğun günlük yaşamını etkiler. Kulak önündeki benzer çukurlukları ve fistülleri kulak önü çukuru ve fistülü sayfasında ele aldım.

Tiroglossal Kistten Nasıl Ayrılır?

Tiroglossal kistten ayrım, şişliğin boyundaki yerine bakılarak yapılır. Brankiyal kalıntı boynun yan tarafında, orta hattın dışında bulunur. Tiroglossal kist ise boynun tam orta hattında yerleşir. İkinci ayırt edici bulgu hareket biçimidir. Orta hattaki kist dil çıkarıldığında ve yutkunulduğunda yukarı doğru çekilir. Yan taraftaki brankiyal kalıntı bu hareketi göstermez. Üçüncü ayrım, deride açıklık bulunup bulunmamasıdır. Boyun yanındaki küçük delik ve akıntı brankiyal kökeni güçlü biçimde düşündürür. Orta hat kistinin ayrıntılarını tiroglossal kist başlığında anlattım.

Lenf bezi büyümesinden ayrım, günlük uygulamada en çok işe yarayan ayrımdır. Lenf bezi bir enfeksiyonun ardından büyür, yumuşak ve oynaktır, zamanla küçülür. Brankiyal kalıntı ise enfeksiyon geçtikten sonra da yerinde kalır. Şişlik ataklar hâlinde şişip iner, ancak tümüyle kaybolmaz. Enfeksiyon söndükten sonra şişliğin sürmesi bu nedenle değerlendirme gerektirir.

Diğer tablolar da gözden geçirilir. Çok yumuşak, su balonu gibi dalgalanan şişlik lenf damarı gelişim kusurunu düşündürür. Deride kırmızı ya da mor renk değişikliği gösteren kabarıklık, damar kökenli iyi huylu bir oluşumdur. Sert, hareketsiz ve sürekli büyüyen her yan boyun kitlesi ise ayrıca değerlendirilir.

Hangi Görüntülemeler Yapılır?

Görüntülemeler tanıyı tamamlamak ve ameliyatı planlamak için yapılır. Tanının ilk ve çoğunlukla belirleyici adımı yine muayenedir. Muayenede şişliğin yan boyunda olup olmadığı, yüksekliği, kıvamı ve hareketliliği değerlendirilir. Deride delik, gamze ya da akıntı bulunup bulunmadığı ayrıca aranır. Görüntülemenin ilk basamağı ultrasondur ve bu inceleme ışın içermez. Ultrason şişliğin sıvı dolu bir kese mi yoksa dolu bir doku mu olduğunu, boyutunu ve derinliğini gösterir. Bu incelemeyi yan boyunda kalıcı şişlik ya da akıntılı delik bulunan her çocukta isterim.

İleri görüntüleme her çocukta gerekmez. Kanalın uzantısının nereye kadar gittiği belirsizse ayrıntılı görüntüleme isterim. Derin yerleşimli kistlerde, tekrarlayan enfeksiyon nedeniyle doku katmanları bozulmuşsa ve yeniden ortaya çıkan olgularda da bu inceleme gerekir. Amaç, uzantının yolunu ve komşu damar ile sinir yapılarını ameliyat öncesi görmektir.

Enfeksiyon döneminde yapılan görüntüleme yanıltıcı olabilir. Ödem ve iltihap sınırları siler, bu yüzden değerlendirmeyi iltihap söndükten sonra yenilerim. Kan tetkikleri tanıyı koymak için değil, enfeksiyonu ve anesteziye hazırlığı değerlendirmek için istenir. Kesin tanı, çıkarılan dokunun patoloji incelemesiyle konur. Bu sonucu aileye ayrı bir görüşmede aktarırım.

Ameliyat Ne Zaman Planlanır, Enfeksiyon Varken Yapılır mı?

Ameliyat planlı olarak yapılır ve etkin enfeksiyon varken uygulanmaz. Brankiyal kalıntı kendiliğinden kapanmaz, bu nedenle izlem bir tedavi seçeneği değildir. Beklemenin sakıncası, enfeksiyon ataklarının tekrarlaması ve her atağın doku katmanlarını bozmasıdır. İltihapsız dönem bu yüzden ameliyat için en uygun zamandır. Etkin bir enfeksiyon varsa önce iltihap söndürülür, gerekirse apse boşaltılır. İltihap geçtikten sonra ameliyat planlanır. Tanı konduğunda işlemi gereksiz yere ertelemem, çünkü ataklar arttıkça cerrahi güçleşir. Ameliyat genel anestezi altında yapılır.

İşlemin temel ilkesi, kistin ya da kanalın uzantısıyla birlikte eksiksiz çıkarılmasıdır. Geride bırakılan küçük bir kanal parçası yapının yeniden oluşmasına yol açar. Uzantı damar ve sinir yapılarına komşu olduğu için işlem dikkatli bir çalışma gerektirir. Bu nedenle ameliyat öncesi görüntüleme ve planlama önem taşır.

İşlem öncesinde çocuğun kanama eğilimi ve ek hastalıkları gözden geçirilir. Kullanılan ilaçlar sorulur ve hangilerine devam edileceği önceden konuşulur. Olası sorunlar arasında kanama, enfeksiyon, sıvı birikimi ve bölgedeki sinirlerin etkilenmesi yer alır. Bu olasılıkları işlemden önce aileyle tek tek konuşurum. Hastanede kalış süresi çocuğun yaşına ve yapının yerleşimine göre değişir.

Ameliyat Sonrası İz ve Nüks Nasıl Değerlendirilir?

Ameliyat sonrası iz ve nüks, birbirinden ayrı iki başlıkta değerlendirilir. Boyunda yapılan her kesi bir iz bırakır. Kesi boynun doğal kıvrımlarına ve mümkün olan en az görünür yere yerleştirilir. İzin görünümü ilk haftalarda belirgindir, aylar içinde solar. İzin hiç kalmayacağı yönünde bir söz vermem. Çocuğun yaşı, cilt yapısı ve yara iyileşme eğilimi sonucu etkiler. Yara bakımını ve güneşten koruma önerilerini yazılı olarak veririm. Kesi izi kabarır, kızarır ya da kaşınırsa değerlendirme isterim.

Nüksün ana nedeni eksik çıkarmadır. Kanalın derinlere uzanan bölümü bırakıldığında yapı yeniden oluşabilir. İkinci neden, ameliyat öncesinde geçirilmiş enfeksiyon ve apsedir. İltihap doku planlarını bozduğu için sınırların ayrılması güçleşir. Bu iki neden, ameliyat zamanlamasının neden önemli olduğunu birlikte gösterir.

Takibin ilk adımı yara kontrolüdür. İlk kontrolü ameliyattan sonra belirlediğim günde yaparım. Banyo zamanını, okula dönüşü ve spor iznini o görüşmede bildiririm. Boyunda yeniden şişlik ya da akıntı fark ederseniz beklemeden başvurmanızı isterim. Yeniden ortaya çıkan bir yapıda ikinci bir girişim gerekebilir.