İnvajinasyon Redüksiyonu

İç içe geçen bağırsak bölümünün yeniden açılması için uyguladığım girişimlere invajinasyon redüksiyonu adı verilir. Girişim iki ayrı biçimde yapılabilir; makattan verilen basınçla ameliyatsız olarak ya da karın açılarak uygulanır. Ailelerin ilk sorusu, çocuğun ameliyattan kurtulma olanağı bulunup bulunmadığıdır. İkinci sırada ise tablonun yeniden ortaya çıkıp çıkmayacağı merak edilir.

Ameliyatsız Düzeltme Hangi Durumda Denenir?

Ameliyatsız düzeltmeyi, çocuğun genel durumu uygun olduğu her durumda ilk seçenek olarak denerim. Tanı ultrasonla doğrulandıktan sonra çocuğun karın muayenesini, nabzını, tansiyonunu ve susuzluk derecesini değerlendiririm. Karın yumuşaksa, yaygın hassasiyet yoksa ve dolaşım dengeliyse basınçla açma denemesi uygun olur. Bu değerlendirme sırasında damar yolu açılır ve sıvı desteği başlatılır. Bağırsak düğümlenmesinin nasıl geliştiği, hangi belirtileri verdiği ve tanının nasıl konduğu invajinasyon başlığı altında yer alır.

Deneme öncesinde ameliyathane ekibini hazır tutarım, çünkü açma sırasında bağırsağın zedelenmesi seyrek olsa da olanaklıdır. Çocuğun midesi boşsa işleme daha rahat geçilir, bu nedenle beslenme kesilir. Aileye hem ameliyatsız yöntemi hem de başarısız kalması durumunda izlenecek yolu önceden anlatırım. Onam görüşmesini iki olasılığı birlikte kapsayacak biçimde yaparım. Çocuğun susuzluğu belirginse basınçla açmadan önce damar yolundan sıvı vererek dengeyi düzeltirim. Ateşi yükselmiş ve kan tetkiklerinde iltihap bulgusu olan çocuklarda antibiyotik tedavisini de aynı dönemde başlatırım.

İşlem Nasıl Yapılır?

İşlemde makattan ince bir boru yerleştirilir ve kontrollü basınçla hava ya da ılık sıvı verilir. Verilen basınç, belirlenmiş bir üst sınırı aşmayacak biçimde ayarlanır ve sürekli denetlenir. Basınç iç içe geçmiş bağırsak bölümünü geriye doğru iterek açılmasını sağlar. Ultrason eşliğinde izleme açılmanın gerçekleştiğini doğrudan göstermemi sağlar ve çocuğu ışına maruz bırakmaz. Görüntüde kitle benzeri görünümün kaybolması ve sıvının ince bağırsağa geçmesi açılmanın işaretini oluşturur. Açılma sağlanamazsa deneme kısa aralıklarla birkaç kez yinelenebilir.

Çocuk işlem boyunca sakin tutulur ve gerektiğinde hafif bir sakinleştirici verilir. Girişim sırasında çocuk cerrahı olarak ben de hazır bulunurum, böylece yöntem değiştirme kararı gecikmeden alınır. İşlem ağrılı bir girişim değildir, ancak karında dolgunluk hissi oluşturur. Deneme sonunda verilen hava ya da sıvı boşaltılır. Açılma sağlandıktan sonra çocuğun karnını yeniden muayene eder, ağrı atağının geçtiğini doğrularım. Kısa bir süre sonra ultrasonu yineleyerek bağırsağın yeniden iç içe geçmediğinden emin olurum.

Ne Kadar Sürer, Yatış Gerekir mi?

İşlem ne kadar zaman alacak sorusuna şöyle yanıt veririm: basınçla açma denemesinin kendisi kısa sürer. Buna karşılık hazırlık, damar yolu, sıvı desteği ve sonrasındaki gözlem toplam süreyi uzatır. Bu nedenle hastanede geçen zamanı saatlerle değil, en az bir günle hesaplamanızı isterim. Ameliyatsız yöntemle açılan çocukta bir gece gözlem gerekir. Bu gözlemin nedeni, tablonun en çok ilk saatler içinde yeniden ortaya çıkmasıdır.

Gözlem sırasında çocuğun ağrı atakları, kusması, karın muayenesi ve dışkılaması izlenir. Açılma doğrulandıktan sonra beslenmeye berrak sıvılarla başlanır ve miktar kademeli artırılır. Çocuk sıvıyı tutabiliyor, ağrı atağı yinelemiyor ve karnı yumuşak kalıyorsa ertesi gün taburcu edilir. Ameliyat yapılan çocukta yatış birkaç gün sürer, bağırsağın bir bölümü çıkarılmışsa bu süre uzar.

Hangi Durumda Doğrudan Ameliyat Yapılır?

Doğrudan ameliyat yapılması gereken durumda basınçla açmayı hiç denemem. Bağırsağın delindiğini düşündüren bulgular varsa karın açılır ve onarım yapılır. Karın zarının iltihaplandığını gösteren yaygın hassasiyet, karın duvarının tahtalaşması ve ateş aynı gruba girer. Dolaşımı bozulmuş, tansiyonu düşmüş, uyuşuk hâle gelmiş çocukta da beklemem. Belirtilerin başlangıcından uzun süre geçmişse basınçla açma olanağı belirgin biçimde azalır. Bağırsak dolaşımının bozulması bu tabloda en çok çekindiğim gelişmedir.

Ameliyatta iç içe geçen bölüm elle nazikçe geriye doğru itilerek açılır. Dolaşımı bozulmuş ya da delinmiş bir bağırsak bölümü varsa o bölüm çıkarılır ve iki uç birleştirilir. Altta yatan yapısal bir neden saptanırsa aynı ameliyatta giderilir. Bağırsak geçişinin tıkanmasıyla ortaya çıkan genel tabloyu bağırsak tıkanıklığı başlığında ele aldım. Ameliyat genel anestezi altında yapılır ve uygun olgularda kapalı yöntemle de tamamlanabilir. Karın içinde iltihaplı sıvı birikmişse bölge yıkanır ve antibiyotik tedavisi birkaç gün sürdürülür.

Sonrasında İzlem Nasıl Yapılır?

İzlemi, işlemin hemen sonrasında hastanede başlatırım ve evde sürdürürüm. Hastanedeki aşamada ağrı atağının dönüp dönmediği, kusma, karın muayenesi, gaz çıkışı ve dışkılama izlenir. Beslenme açıldıktan sonra çocuğun sıvıyı tutabilmesi taburculuk için ön koşul olur. Taburculuk öncesinde ailenin evde hangi bulguyu izleyeceğini tek tek anlatırım. İlk günlerde çocuğun yanında bir büyüğün bulunmasını ve uyku sırasında da gözlenmesini isterim. Bu dönemde çocuğun beslenmesini küçük öğünlere bölmenizi ve sıvı alımını sürdürmenizi öneriyorum.

Evde izlenecek bulgular kısa bir listedir. Kıvranarak gelen ağrı atakları, dizlerini karnına çekme, yinelenen kusma, karında şişkinlik ve dışkıda kan beklemeden başvuru gerektirir. Çocuğun giderek uyuşuk hâle gelmesi de aynı listeye girer ve bazen ağrıdan önce fark edilir. Hangi belirtide gece ya da hafta sonu beklenmeden başvurulacağını acil durumlar rehberi başlığında topladım.

Tekrarlama Olasılığı Nedir?

Tekrarlama olasılığı azımsanmayacak düzeydedir, bu nedenle izlemi ciddiye alırım. Yeniden ortaya çıkma en çok ilk gün içinde, sonrasında da ilk günler içinde görülür. Bu nedenle ameliyatsız yöntemle açılan çocuğu hemen eve göndermem. Tekrarlayan bir tabloda basınçla açma yeniden denenebilir ve çoğu çocukta aynı yöntem yeterli olur. Her yineleme ameliyat anlamına gelmez, ancak her yineleme yeni bir değerlendirme gerektirir.

Sık yinelenen olgularda altta yatan yapısal bir neden araştırırım. Bağırsak duvarından kaynaklanan bir çıkıntı, bağırsak içinde bir oluşum ya da bağırsak duvarını kalınlaştıran bir hastalık bu grupta gündeme gelir. Büyük yaş grubundaki çocuklarda bu araştırmayı daha erken yaparım, çünkü bu yaşta tablo çoğunlukla bir nedene dayanır. Yapısal bir neden saptanırsa tedavi o nedene yönelir ve yineleme sona erer. Araştırmada ayrıntılı ultrason, gerektiğinde ileri görüntüleme ve bağırsak içinin incelenmesi gündeme gelir. Bu incelemelerin kapsamını çocuğun yaşına ve yineleme sayısına göre belirlerim.