Akut Skrotum

Akut skrotum, çocuk acilinde saat kaybetmeye gelmeyen başvurulardan biridir. Aileler torbanın bir tarafının birkaç saat içinde şiştiğini, kızardığını ve çocuğun dokunulmasına izin vermediğini anlatır. Bu görünümün arkasında birden çok neden bulunur ve bunların bir bölümü ameliyatsız geçer. Buna karşın aralarında bir tanesi vardır ki beklemeye hiç gelmez. Bu yüzden torba ağrısıyla gelen her çocuğu önce o neden açısından değerlendiririm.

Akut Skrotum Nedir, Hangi Durumları Kapsar?

Akut skrotum, torbada ani başlayan ağrı, şişlik ve kızarıklık tablosunun tümüne verilen ortak addır. Tek bir hastalığın adı değildir; birkaç farklı nedenin ortak görünümünü anlatır. Her yaşta ortaya çıkabilir, ancak en çok yenidoğan döneminde ve ergenlik yıllarında görülür. Tablonun içinde acil cerrahi gerektiren bir neden de, ameliyatsız izlenen nedenler de yer alır.

Nedenlerin başında testis burulması gelir ve bu durum tek acil cerrahi gerektiren tablodur. Testis ile kanalın üzerindeki küçük doku uzantılarının dönmesi ikinci bir nedendir ve ameliyatsız geriler. Testis ile sperm kanalının iltihabı da benzer bir görünüm yaratır. Nedeni belirlenemeyen torba şişliği ise testis tabloya katılmadan yalnız torbanın şiştiği ayrı bir durumdur.

Listeye başka nedenler de girer. Kasık fıtığının sıkışması torbaya uzanan sert bir şişlik yapar ve testis kanlanmasını bozabilir; bu tabloyu boğulmuş fıtık başlığında anlattım. Darbe sonrası gelişen kanama ve doku yırtığı da aynı bölgede ağrı yapar. Küçük damarların iltihaplandığı çocukluk çağı hastalığında döküntü ve karın ağrısıyla birlikte torba şişebilir. Daha seyrek olarak torbada ele gelen bir kitle akut tabloyu taklit edebilir.

Ani Başlayan Torba Ağrısında Hangi Belirtiler Sorulur?

Ani başlayan torba ağrısında ilk sorduğum şey, ağrının tam olarak kaç saat önce ve nasıl ortaya çıktığıdır. Ağrının bir anda mı başladığı yoksa saatler içinde mi arttığı tabloyu daha baştan ayırır. Çocuğun uykudan uyanacak kadar şiddetli ağrı duyup duymadığını sorarım. Bulantı, kusma ve yürümekte zorlanma eşlik ediyorsa bunu ayrıca not ederim. Daha önce gelip geçmiş benzer bir ağrı öyküsü varsa bu bilgi kararı doğrudan etkiler.

İkinci grup soru idrar ve ateşle ilgilidir. İdrarda yanma, sık idrara çıkma, akıntı ve ateş iltihaplı bir tabloyu düşündürür. Kabızlık ve işeme güçlüğü öyküsünü de sorarım, çünkü bu sorunlar iltihaba zemin hazırlar. Yakın dönemde geçirilmiş bir enfeksiyon öyküsü de değerlendirmeye girer.

Üçüncü grup soru darbe ve etkinliklerle ilgilidir. Oyun, spor ya da bisiklet sırasında bir çarpma olup olmadığını öğrenirim. Soğuk havada ya da ani bir hareketle başlayan ağrı da ayrıca not edilir. Ciltte döküntü, eklem şişliği ve karın ağrısı varsa tabloyu daha geniş bir çerçevede değerlendiririm.

Torsiyon, Epididimit ve Apandiks Testis Torsiyonu Nasıl Ayrılır?

Torsiyon, epididimit ve testis eklentisinin burulması birbirinden öykü, muayene ve tetkik bulgularının birleşimiyle ayrılır. Burulmada ağrı ani ve şiddetli başlar, iltihapta ise saatler ya da günler içinde yavaşça artar. Eklenti burulmasında başlangıç daha yavaştır ve ağrı genellikle daha hafif kalır. Yaş eğilimi de yol gösterir; burulma ergenliğin başında ve yenidoğanda, eklenti burulması ise ergenlik öncesinde daha çok görülür.

Muayenede birkaç bulguyu birlikte değerlendiririm. Uyluk iç yüzüne dokunulduğunda testisin yukarı çekilmesi beklenen refleks burulmada genellikle alınmaz, diğer iki tabloda korunur. Torbayı yukarı doğru kaldırmak burulmada ağrıyı artırır, iltihapta ise azaltır. Eklenti burulmasında torbanın üst bölümünde deriden seçilen küçük mavi-mor bir nokta görülebilir. İltihapta ateş ve idrar yakınmaları daha sık eşlik eder.

Bu bulguların hiçbiri tek başına kesin ayrım yapmaz. Refleksin alınması burulmayı dışlamaz, mavi-mor noktanın görünmemesi eklenti burulmasını dışlamaz. İltihabın bulguları burulmanın üzerine de eklenebilir ve tabloyu bulanıklaştırır. Bu nedenle ayrımı tek bir bulguya değil, bütünün değerlendirilmesine dayandırırım. Burulmanın ayrıntılarını testis torsiyonu, iltihaplı tablonun ayrıntılarını epididimit ve orşit başlığında anlattım.

Acil Değerlendirmede Hangi Tetkikler Yapılır?

Acil değerlendirmede istediğim tetkikler azdır; idrar tahlili ve renkli akım ultrasonu çoğu çocukta yeterli olur. İdrar tahlili iltihaplı tabloda sıklıkla bozuk çıkar, burulmada ise genellikle normal kalır. Bu nedenle tahlil sonucunu ayırıcı tanıda bir ipucu olarak kullanırım. Buna karşın normal bir idrar tahlili iltihabı tümüyle dışlamaz. Kan tahlili her çocukta gerekmez ve ameliyat kararı verildiğinde anesteziye hazırlık için istenir.

Renkli akım ultrasonu bu bölgede ilk seçilen görüntüleme yöntemidir. İnceleme testise giden kan akımını, torbadaki sıvıyı ve dokuların yapısını birlikte gösterir. Darbe öyküsü varsa kanama ve doku yırtığı açısından ayrıca değerlendirme sağlar. Nedeni belirlenemeyen torba şişliğinde kalınlaşmış cilt altında testisin normal görünmesi tanıyı kolaylaştırır.

Görüntülemenin bir sınırı vardır ve bunu aileye açıkça söylerim. Ultrason ameliyatı geciktirmek için kullanılmaz; bulgular burulmayı düşündürüyorsa tetkik beklenmeden cerrahi karar verilir. Erken dönemde çekilen bir incelemede kan akımı korunmuş görünebilir. Bu yüzden normal çıkan bir görüntüleme kuşkuyu tek başına ortadan kaldırmaz.

Ağrı Kesici Verip Beklemek Neden Risklidir?

Ağrı kesici verip beklemek, torba ağrısında en sık yapılan yanlıştır. İlaç ağrıyı hafifletir, ancak nedeni ortadan kaldırmaz ve muayene bulgularını siler. Ağrının geçmesi sorunun geçtiği anlamına gelmez; burulmada doku canlılığını yitirmeye başladıkça ağrı azalabilir. Bazı çocuklarda burulma kendiliğinden çözülür, ağrı diner ve aynı gün yeniden döner. Bu nedenle ağrı dinmiş olsa bile çocuğun muayene edilmesini isterim.

Evde uygulanan diğer yöntemler de aynı sakıncayı taşır. Sıcak uygulama, masaj ve torbayı elle döndürme girişimi dokuya zarar verir. Buz uygulamasının da bu tabloda bir yeri yoktur. Çocuğa yiyecek ve içecek vermemenizi isterim, çünkü ameliyat gerekebilir ve midenin boş olması gerekir.

Beklemenin sınırını belirleyen ölçütler kolayca öğrenilir. Ağrı ani ve şiddetli başladıysa, kusma eşlik ediyorsa ya da torbada renk değişikliği varsa beklemeden başvurun. Yenidoğanda torbada sert bir şişlik ve renk koyulaşması görürseniz aynı yolu izleyin. Ağrı günler içinde yavaşça arttıysa, ateş ve idrarda yanma eşlik ediyorsa aynı gün içinde değerlendirme isteyin.

Hangi Durumda Hemen Ameliyata Alınır?

Çocuğu hemen ameliyata aldığım durumda belirleyici olan tek ölçüt, testis burulması kuşkusunun bulunmasıdır. Öykü ve muayene bu yönde ise görüntülemeyi beklemem ve cerrahi kararı veririm. Kuşku kesinleşmese de sürüyorsa torbayı açıp doğrudan görmeyi yeğlerim. Bu yaklaşım aşırı bir tedbir değildir; testisi korumanın yolu budur. Ameliyathanede burulma saptanmazsa diğer nedenler yerinde değerlendirilir ve gereken yapılır.

İkinci acil grup sıkışmış kasık fıtığıdır. Kasıktan torbaya uzanan, elle yerine itilemeyen sert ve ağrılı bir şişlik varsa işlem geciktirilmez. Kusma, karında şişkinlik ve gaz çıkaramama bu tabloya eşlik eder. Darbe sonrasında doku yırtığı ya da büyüyen bir kanama saptanırsa cerrahi karar olguya göre verilir.

Ameliyatsız izlenen tablolarda yaklaşım farklıdır. Testis eklentisinin burulmasında istirahat, torbanın yükseltilmesi ve iltihap giderici ağrı kesici yeterli olur; yakınma genellikle bir hafta içinde geriler. İltihaplı tablolarda da benzer bir düzen uygulanır ve gerekirse ilaç tedavisi eklenir. Nedeni belirlenemeyen torba şişliği kendiliğinden geriler ve cerrahi gerektirmez. Bu çocukları yine de kontrol muayenesine çağırırım, çünkü yakınmanın geçmemesi tanının gözden geçirilmesini gerektirir.