Mesane-Bağırsak Disfonksiyonu

Mesane-bağırsak disfonksiyonu, idrar ve dışkı denetiminin aynı çocukta birlikte bozulduğu durumu tanımlar. Aileler çoğu zaman tek bir yakınmayla gelir ve diğer sistemle ilgili soruları şaşkınlıkla karşılar. Oysa bu iki sistem komşudur, aynı sinir ağını paylaşır ve aynı kas tabakasını kullanır. Biri bozulduğunda diğerinin de etkilenmesi bu yüzden kuraldır. Tabloyu bir bütün olarak görmek, yıllarca süren parçalı tedavilerin önüne geçer.

Mesane-Bağırsak Disfonksiyonu Nedir?

Mesane-bağırsak disfonksiyonu, alt idrar yolunun işleyişindeki bozukluk ile bağırsak boşaltma bozukluğunun bir arada bulunmasıdır. Tanı için iki sistemin de etkilenmiş olması gerekir; yalnız idrar ya da yalnız bağırsak yakınması bu tanımın içine girmez. Çocuk cerrahisi polikliniğine yapılan başvuruların önemli bir bölümünü bu tablo oluşturur. Buna karşın adı az bilindiği için çoğu çocuk uzun süre ayrı ayrı iki hastalık gibi izlenir.

Tablonun kökeninde bir sinir hasarı ya da yapısal bir engel bulunmaz. Mesane ve bağırsak olağan biçimde kurulmuştur, bozulan şey bu organların kullanılma düzenidir. Düzen çoğu kez bir kısır döngüyle başlar; ağrılı bir dışkılama, geçirilen bir idrar yolu enfeksiyonu ya da tuvaletten kaçınma çocuğu kaslarını sürekli sıkmaya alıştırır. Sinir sisteminde yapısal bir sorun saptanırsa tablonun adı ve tedavisi tümüyle değişir.

Tanıyı koyarken yaş eşiğini gözetirim. İdrar denetiminin beş yaş, dışkı denetiminin ise dört yaş civarında yerleşmesi beklenir. Bu yaşlardan sonra süren yakınmalarda iki sistemi birlikte sorgularım. Yakınmaların aylarca sürmesini de ararım, çünkü hastalık dönemleri ve düzen değişiklikleri geçici tablolara yol açar.

Hangi Belirtiler Bir Arada Görülür?

Belirtiler bir arada görüldüğünde tabloyu tanımak kolaylaşır, bu yüzden her iki sistemi ayrı ayrı sorgularım. İdrar tarafında ilk grup biriktirme evresini ilgilendirir; ani sıkışma, tuvalete yetişememe, çok sık ya da çok seyrek işeme, gündüz kaçırma ve gece ıslatma bu gruba girer. İkinci grup boşaltma evresindedir; işemenin gecikerek başlaması, ıkınma, kesik kesik ve zayıf akım, işerken ağrı ve tuvaletten çıktıktan kısa süre sonra yeniden sıkışma hissi burada yer alır. Çocukların bir bölümünde her iki grup aynı anda bulunur.

Bağırsak tarafındaki belirtiler daha sessiz ilerler. Seyrek dışkılama, sert ve iri çaplı dışkı, dışkılamanın ağrılı geçmesi, dışkıda parlak kırmızı kan ve çamaşırda kahverengi iz bu gruptadır. Karın ağrısı, karında şişkinlik, iştahsızlık ve erken doyma da sık rastlanan bulgulardır. Aileler çocuğunda kabızlık olduğunu çoğu zaman düşünmez, çünkü her gün dışkılayan bir çocukta da bağırsak tam boşalmıyor olabilir.

Üçüncü belirti kümesi iki sistemin ortak sonuçlarından oluşur. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu bu tablonun en sık habercisidir ve ayrıntılarını tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu başlığında topladım. Çocuğun kokudan çekinmesi, arkadaş ortamından uzaklaşması ve kendine güveninin azalması da tablonun bir parçasıdır. Bu nedenle değerlendirmeyi yalnız bedensel bulgularla sınırlamam.

Mesane ve Bağırsak Sorunları Neden Birlikte Yürür?

Mesane ve bağırsak sorunları birlikte yürür, çünkü bu iki organ aynı dar alanı, aynı sinir ağını ve aynı kas tabakasını paylaşır. Komşuluk ilişkisi en kolay anlaşılan nedendir. Kalın bağırsağın son bölümü mesanenin hemen arkasında yer alır; dışkıyla dolu kaldığında mesaneye doğru baskı yapar ve depolanabilen idrar hacmini azaltır. Hacmi daralan mesane daha erken ve daha sık kasılır.

İkinci neden sinir ağının ortak olmasıdır. Mesaneyi ve bağırsağın son bölümünü uyaran sinirler omuriliğin aynı alt bölümünden çıkar. Bir organdan gelen yoğun uyarı, komşu organın denetimini de bozacak biçimde yayılır. Bu nedenle sürekli gerilmiş bir bağırsak mesanenin istemsiz kasılmalarını tetikler.

Üçüncü ve en belirleyici neden ortak kas tabakasıdır. Hem idrarın hem dışkının tutulması ve bırakılması pelvik taban kaslarının uyumlu çalışmasına bağlıdır. Ağrılı dışkılamadan korkan çocuk bu kasları sürekli kasılı tutar ve bir süre sonra onları işeme sırasında da gevşetemez hâle gelir. Böylece mesane tam boşalmaz, geride kalan idrar enfeksiyona zemin hazırlar ve yükselen basınç idrarın böbreklere doğru geri kaçmasını kolaylaştırır. Geri kaçışın değerlendirmesini ve izlemini vezikoüreteral reflü başlığında ele aldım.

Değerlendirmede Hangi Anket ve Tetkikler Kullanılır?

Değerlendirmede yapılandırılmış bir anket ile sade tetkikleri birlikte kullanırım. Yakınmaları tek tek puanlayan bu araçlara belirti ölçeği adı verilir; ölçek idrar ve dışkı yakınmalarını aynı sayfada toplar. Ölçeğin iki yararı vardır: tabloyu ilk görüşmede bütün olarak görürüm ve kontrollerde aynı soruları yineleyerek ilerlemeyi karşılaştırırım. Dışkının kıvamını resimlerle gösteren ölçekler de ailelerin anlatmakta zorlandığı noktayı kolaylaştırır.

Anketin yanında evde tutulan kayıtları isterim. İşeme kaydında çocuğun kaç kez işediği, her seferde çıkan idrar miktarı, aldığı sıvı ve kaçırdığı anlar yer alır. Dışkılama takviminde ise dışkılama günleri, dışkının kıvamı ve ağrı olup olmadığı işaretlenir. Bu iki kayıt birkaç gün sürdürüldüğünde muayenenin veremediği bilgiyi verir.

Tetkikleri basamaklı isterim. İdrar tahlili enfeksiyonu ve şeker hastalığını dışlar; ultrason mesane duvarının kalınlığını, işeme sonrası geride kalan idrarı, böbreklerdeki genişlemeyi ve bağırsağın son bölümünün genişliğini gösterir. İdrar akımının biçimini ölçen inceleme boşaltma evresindeki bozukluğu ortaya koyar. Basınç ölçümü, omurga görüntülemesi ve bağırsak geçiş çalışması ise düzenli tedaviye yanıt vermeyen ve nörolojik bulgu saptanan çocuklarda gündeme gelir.

Tedavi Neden Bağırsaktan Başlar?

Tedavi bağırsaktan başlar, çünkü dolu bir bağırsak varken mesaneye yönelik hiçbir girişim kalıcı sonuç vermez. Bağırsak düzeltilmeden uygulanan işeme eğitimleri ve ilaçlar yakınmaları kısmen azaltır, sonra geri döner. Bu nedenle aileye sıralamayı en başta anlatırım ve bağırsak düzeni kurulana kadar idrar tarafında ek bir ilaç başlamam. Sıralamayı kavrayan aileler tedaviye çok daha iyi uyar.

Bağırsak tedavisi iki aşamadan oluşur. İlk aşamada birikmiş dışkı tümüyle boşaltılır ve bu aşama günler içinde tamamlanır. İkinci aşamada dışkının yumuşak kalması sağlanır; dışkı yumuşatıcı ilaç düzenli kullanılır, lifli beslenme ve yeterli sıvı sürdürülür, çocuk her ana yemekten sonra ayakları destekli biçimde tuvalette birkaç dakika oturur. Bu düzenin basamaklarını ve sürdürme dönemini kabızlık tedavisi başlığında ayrıntılı anlattım.

Bağırsak düzeni kurulduktan sonra idrar tarafına geçerim. Çocuk sıkışmayı beklemeden iki ya da üç saat arayla tuvalete gider, ayaklarını yere basarak ve acele etmeden işer, işemenin ardından bir kez daha dener. Kola, kafeinli içecekler ve asitli meyve suları azaltılır, sıvı alımı gün içine dengeli yayılır. Yakınmaları bu düzenle gerilemeyen çocuklarda kas eğitimi ve seçilmiş olgularda mesane gevşetici ilaç devreye girer. Çocukların bir bölümünde ise yalnız bağırsak düzeniyle idrar yakınmaları kendiliğinden kaybolur.

İzlem ve Başarı Nasıl Ölçülür?

İzlem belirli aralıklarla yapılır ve başarı tek bir ölçütle değil, birkaç ölçütle birlikte değerlendirilir. İlk ölçüt kuru geçen gün sayısıdır; kaçırma sıklığının azalması ve kuru günlerin uzaması en erken görülen değişikliktir. İkinci ölçüt bağırsak tarafındadır; dışkılamanın düzenli hâle gelmesi, dışkının yumuşaması ve ağrının kaybolması beklenir. Üçüncü ölçüt çamaşırda iz görülmemesidir ve bu bulgu bağırsağın boş kaldığını gösterir.

Nesnel ölçütleri de her kontrolde gözden geçiririm. İşeme sonrası geride kalan idrar miktarının azalması, idrar akımı eğrisinin düzgün bir tepe çizmeye başlaması ve ultrasonda bağırsağın son bölümünün daralması bu gruba girer. İdrar yolu enfeksiyonu atağı yaşanmayan dönemin uzaması da tedavinin işe yaradığını gösterir. Belirti ölçeğini kontrollerde yineleyerek puan değişimini aileyle birlikte görürüm.

İzlem süresini yakınmalar geçtikten sonra da sürdürürüm. Tedavinin erken bırakılması en sık karşılaştığım geri dönüş nedenidir, çünkü genişlemiş bağırsağın ve yorulmuş mesanenin toparlanması aylar alır. Tatiller, okul değişiklikleri ve yoğun dönemlerde düzen bozulabilir; böyle bir durumda daha önce işe yarayan düzeni yeniden kurarız. Geri dönüşlerde kabızlığı ve idrar tahlilini her defasında kontrol ederim.