Dışkı Kaçırma (Enkoprezis)

Dışkı kaçırma, ailelerin en çok gizlediği ve en geç başvurduğu çocukluk sorunlarından biridir. Oysa bu tabloda çocuk dışkısını isteyerek kaçırmaz; çoğu zaman kaçırdığını hiç fark etmez. Yakınmanın ardında genellikle uzun süredir sessizce ilerleyen bir kabızlık bulunur. Mekanizma bir kez anlaşıldığında hem ailenin hem çocuğun omuzundaki suçluluk yükü kalkar. Tedavi uzun sürer, ancak düzenli sürdürüldüğünde çocukların büyük bölümü eski düzenine döner.

Dışkı Kaçırma Nedir, Hangi Yaşta Sorun Sayılır?

Dışkı kaçırma, tuvalet eğitimini tamamlamış bir çocuğun dışkısını çamaşırına ya da uygun olmayan bir yere bırakmasıdır. Yaş eşiği olarak dört yaşı alırım, çünkü bu yaşa kadar denetimin yerleşmesi beklenir. Yakınmanın aylarca sürmesi ve belirli aralıklarla yinelemesi de tanı ölçütünün parçasıdır. Tek bir olay bu tanımın içine girmez; hastalık dönemleri ve düzen değişiklikleri kuru kalan çocuklarda da geçici kaçırmaya yol açar.

Tablonun iki ayrı biçimi vardır. Birinci ve çok daha sık görülen biçimde zeminde kronik kabızlık bulunur; bağırsakta birikmiş sert dışkının çevresinden yumuşak dışkı sızar. İkinci biçimde kabızlık yoktur ve çocuk olağan kıvamda dışkısını uygun olmayan yerlere bırakır. İki biçimin tedavisi farklı yönde ilerlediği için ayrımı ilk görüşmede yaparım.

Ailelere en başta söylediğim şey tanının kendisi kadar önemlidir. Çocuk bu durumu inatla ya da dikkat çekmek için yapmaz; genişlemiş bağırsak dolgunluk uyarısını iletemediği için kaçışı hissetmez. Bu nedenle ceza, azarlama ve ıslak çamaşırı çocuğa temizletme gibi yaklaşımlar sonuç vermez. Aynı şekilde anne babanın kendini suçlamasına da gerek yoktur, çünkü yetiştirme biçimi bu tabloyu kurmaz.

Belirtileri Nelerdir?

Belirtileri çoğu zaman çamaşırda görülen kahverengi bir lekeyle başlar ve aileler bunu uzun süre ishal sanır. Sızıntı yumuşak ya da sıvı kıvamda olduğu için ishal yanılgısı çok yaygındır. Bu yanılgı nedeniyle lifli besinler ve dışkı yumuşatıcılar kesilir, böylece tablo daha da ağırlaşır. Oysa sızıntının kaynağı ishal değil, birikmiş sert dışkının çevresinden sızan yumuşak dışkıdır. Bu duruma taşma biçiminde kaçırma adı verilir.

İkinci grup belirti bağırsağın kendisinden gelir. Çocuk seyrek dışkılar, dışkısı iri çaplı ve serttir, kimi zaman tuvaleti tıkayacak büyüklükte olur. Dışkılama ağrılı geçer, makat çevresinde çatlak ve dışkıda parlak kırmızı kan görülebilir. Karın ağrısı, karında şişkinlik, iştahsızlık ve erken doyma da bu gruba girer.

Üçüncü grup belirti davranıştadır. Dışkılamanın ağrılı olduğunu öğrenen çocuk tuvalete gitmeyi geciktirmeye başlar; ayakta dikilir, bacaklarını kasar ya da bir köşeye çekilir. Aileler bu hareketleri dışkılama çabası sanır, oysa çocuk tam tersini yapmaktadır. Alt ıslatma, idrar yolu enfeksiyonu ve kokudan dolayı okuldan kaçınma da sık eşlik eder.

Kabızlık Nasıl Dışkı Kaçırmaya Yol Açar?

Kabızlık, dışkı kaçırmaya basit ve anlaşılır bir zincirle yol açar. Zincirin ilk halkası ağrılı bir dışkılamadır; sert dışkı makatta çatlak oluşturur ve çocuk bir sonraki dışkılamadan korkar. Korkan çocuk dışkısını tutar, tutulan dışkıdan su geri emilir ve dışkı daha da sertleşir. Böylece her gün biraz daha büyüyen bir kitle oluşur ve bu kitleye dışkı taşı adı verilir.

Zincirin ikinci halkası bağırsağın şeklini değiştirir. Sürekli dolu kalan son bölüm genişler, duvarı gerilir ve duyarlılığını yitirir. Duyarlılığı azalan bağırsak dolgunluk uyarısını beyne iletemez, bu yüzden çocuk tuvalete gitme gereksinimini hissetmez. Üstten gelen yumuşak dışkı ise sert kitlenin kenarından sızar ve çamaşıra ulaşır.

Üçüncü halka idrar yolunu ilgilendirir. Dolu kalan bağırsak mesaneye baskı yapar, depolanabilen idrar hacmini azaltır ve istemsiz kasılmaları tetikler; bu nedenle aynı çocukta alt ıslatma da görülür. Bu kısır döngünün tek kırılma noktası bağırsağın tam boşaltılması ve boş kalmasının aylarca sürdürülmesidir. Kabızlığın nedenlerini, bulgularını ve ayrıntılı değerlendirmesini kabızlık başlığı altında ele aldım.

Hangi Değerlendirme ve Görüntüleme Yapılır?

Değerlendirme ve görüntüleme bu tabloda çoğunlukla sade tutulur; asıl bilgi ayrıntılı öyküden gelir. Yeni doğduğunda ilk dışkısını kaç saat içinde yaptığını, bez döneminde kabızlık olup olmadığını, dışkının çapını ve sıklığını, ağrı ve kan bulunup bulunmadığını sorarım. Çamaşırdaki sızıntının ne zaman başladığını ve gün içinde hangi saatlerde olduğunu da öğrenmek isterim. Bu sorular tablonun hangi biçimde ilerlediğini büyük ölçüde gösterir.

Muayenede birkaç bölgeyi birlikte değerlendiririm. Karın muayenesinde birikmiş dışkı kitlesi çoğu çocukta elle hissedilir. Makat çevresinde çatlak, kızarıklık ve makatın yerleşimine bakarım; bel alt ucunda çukurluk, tüylenme ya da renk değişikliği olup olmadığını incelerim. Bacakların gücünü ve yürüme biçimini de kontrol ederim, çünkü omurilikle ilgili bir sorun aynı tabloyu doğurabilir.

Görüntülemeyi her çocukta istemem. Ultrason bağırsağın son bölümünün genişliğini ve mesane üzerindeki etkisini gösterir, ayrıca idrar yolunu değerlendirmeye olanak verir. Karın filmi birikmiş dışkının yaygınlığını ortaya koyar ve tedavi kararını kolaylaştırır. Bağırsak geçiş çalışması, basınç ölçümü ve doku incelemesi gibi ileri yöntemler ise düzenli tedaviye yanıt vermeyen ve doğuştan bir sorundan kuşkulandığım çocuklarda gündeme gelir.

Tedavi Neden Aylar Sürer, Erken Bırakılırsa Ne Olur?

Tedavi aylar sürer, çünkü genişlemiş bir bağırsağın eski çapına ve duyarlılığına dönmesi zaman alır. Tedavinin ilk aşaması birikmiş dışkının tümüyle boşaltılmasıdır ve bu aşama günler içinde tamamlanır. İkinci aşama ise bağırsağın boş kalmasını sürdürmektir; bu aşamada dışkı yumuşatıcı ilaç düzenli kullanılır, lifli beslenme ve yeterli sıvı sağlanır. Yumuşak dışkı ağrıyı ortadan kaldırır, ağrı kalkınca çocuğun tutma davranışı da söner. Duyarlılığın geri gelmesi ancak bu düzen aylarca sürdürüldüğünde gerçekleşir.

Tuvalet düzeni bu dönemin ayrılmaz parçasıdır. Çocuğun her ana yemekten sonra, acelesi olmadan ve ayakları bir basamağa tam basacak biçimde tuvalette birkaç dakika oturmasını isterim. Bağırsak hareketleri yemek sonrasında arttığı için bu saatler en verimli olanlardır. Oturma süresini bir oyun ya da kitapla desteklemek çocuğun direncini azaltır.

Tedavi erken bırakıldığında yakınmalar hemen hemen her çocukta geri döner. Aileler birkaç hafta sonra kaçırma durduğu için ilacı kesme eğilimine girer, oysa bağırsak hâlâ genişlemiş ve duyarsızdır. İlaç kesildiğinde dışkı sertleşir, ağrı geri döner ve zincir baştan kurulur. Bu nedenle ilacı kendi başınıza azaltmamanızı, değişikliği kontrol muayenesinde birlikte yapmamızı isterim. Bağırsak düzeninin kurulması ve sürdürülmesiyle ilgili basamakları kabızlık tedavisi başlığında topladım.

Ameliyat Gerektiren Nedenler Hangileridir?

Ameliyat gerektiren nedenler bu tabloda azınlıktadır, fakat atlanmaması gereken bir gruptur. Çocukların büyük bölümünde sorun düzen ve ilaçla çözülür, cerrahi gündeme gelmez. Buna karşın belirli bulgular doğuştan ya da yapısal bir nedeni düşündürür. Yeni doğduğunda ilk dışkısını çok geç yapan, bez döneminden beri şiddetli kabızlığı olan, karnı ileri derecede şişen ve büyümesi geride kalan çocuklarda değerlendirmeyi genişletirim.

İlk akla gelen neden, bağırsağın son bölümünde sinir hücrelerinin doğuştan bulunmamasıdır. Bu tabloda bağırsağın etkilenen bölümü gevşeyemez ve dışkı ilerleyemez; tanı doku incelemesiyle kesinleşir ve tedavisi cerrahidir. Hastalığın bulgularını ve izlediğim yolu bağırsak sinir hücrelerinin doğuştan yokluğu başlığında anlattım. Doğumsal makat yokluğu nedeniyle onarım geçirmiş çocuklarda ise denetim kaslarının ve duyunun yeterince gelişmemesi kaçırmaya yol açabilir.

İkinci grup nedenler makatın ve omurganın yapısıyla ilgilidir. Makatın öne yerleşmiş olması ve makat darlığı dışkılamayı güçleştirir; bu durumlar muayenede tanınır. Omurganın kuyruk bölgesindeki kapanma kusurları ve omuriliğin aşağı doğru gerilmesi, bağırsak denetimini sağlayan sinirleri etkileyebilir. Travma ya da geçirilmiş bir ameliyat sonrası denetim kaslarının zedelenmesi de ayrı bir neden olarak değerlendirilir. Bu nedenlerden biri saptandığında tedavi planını tümüyle o tabloya göre kurarım.