Kabızlık

Çocuk cerrahisi polikliniğine getirilen çocuklarda en sık karşılaştığım yakınma kabızlıktır. Aileler çoğu zaman günlerce kaka yapamayan bir çocuktan söz eder ve bağırsaklarında bir engel bulunmasından korkar. Oysa çocukluk çağı kabızlığının büyük bölümü yapısal bir engelden değil, ağrılı bir dışkılamadan sonra kurulan bir kısır döngüden kaynaklanır. Bu döngü kırılmadığında dışkı sertleşir, bağırsak genişler ve çocuk dışkılama gereksinimini fark etmez. Ailenin görevi günleri saymak değil, dışkının kıvamını ve çocuğun tuvalet davranışını izlemektir.

Çocukta Kabızlık Nasıl Tanımlanır?

Çocukta kabızlık yalnız dışkılamanın seyrelmesiyle tanımlanmaz; dışkının sert olması ve güç çıkması da tanıma girer. Olağan dışkılama sıklığı geniş bir aralıkta değişir ve günde üç kezden üç günde bire kadar uzanır. Bu nedenle üç günde bir yumuşak kaka yapan bir çocuğu kabız saymam. Buna karşın her gün kaka yaptığı hâlde ağrıyla ve zorlanarak boşalan bir çocukta kabızlıktan söz ederim.

Belirtilerin iki aydan uzun sürmesi tabloyu süreğen hâle getirir. Okul öncesi dönemde haftada üçten az, okul çağında haftada ikiden az dışkılama uyarıcı bir işarettir. Dışkının çapının büyük olması, tuvaleti tıkaması ve çocuğun ağrıdan ağlaması tanıyı destekler. Dışkıda parlak kırmızı kan görülmesi genellikle makat çatlağını gösterir.

Bebeklerde tablo biraz farklı değerlendirilir. Yalnızca anne sütü alan bebeklerin bir bölümünde günlerce dışkılama görülmez ve bu durum kabızlık sayılmaz. Bu bebeklerde dışkı yumuşaktır, karın şişkin değildir ve kilo alımı düzenli ilerler. Ek gıdaya geçiş ve inek sütüne başlama dönemleri ise kabızlığın en sık başladığı zamanlardır.

Kaka Tutma Davranışı Nasıl Anlaşılır?

Kaka tutma davranışı, çocuğun dışkılamayı erteleme çabasıdır ve aileler bunu çoğu zaman ıkınma sanır. Buna kaka tutma davranışı adı verilir ve ağrılı tek bir dışkılamadan sonra yerleşir. Çocuk parmak uçlarında dikilir, bacaklarını kasıp birbirine kenetler ve kalçalarını sıkar. Yüzü kızarır, terler ve bir yere tutunarak hareketsiz kalır.

Bazı çocuklar perde arkasına ya da bir köşeye saklanır. Oyun odasında aniden sessizleşen ve sonra gergin biçimde geri dönen bir çocuk bu davranışı gösteriyor olabilir. Tuvalete oturmayı reddetmek ve lazımlıktan kaçmak da aynı anlamı taşır. Aileler bu çabayı dışkı çıkarma gayreti sandığı için tabloyu bana geç aktarır.

Erteleme sırasında kalın bağırsak dışkıdaki suyu geri emer ve dışkı daha da sertleşir. Sertleşen dışkı makatta ağrı yapar ve çocuğun korkusunu pekiştirir. Zamanla rektum genişler, dolgunluk duyusu azalır ve çocuk gereksinimi hiç fark etmez. Okul tuvaletini kullanmaktan kaçınma ve oyunu bırakmak istememe bu döngüyü hızlandırır.

Hangi Kabızlık Cerrahi Bir Nedene İşaret Eder?

Kabızlık cerrahi bir nedene, ancak belirli uyarı bulguları eşlik ettiğinde işaret eder. Yenidoğanda ilk kakanın ilk iki gün içinde çıkmaması bu bulguların başında gelir. Yaşamın ilk aylarında başlayan ve şiddetli seyreden kabızlık da ayrı değerlendirilir. Karın şişliği, yeşil kusma ve büyüme geriliğinin birlikte bulunması yapısal bir nedeni düşündürür.

Makat bölgesinin muayenesi tek başına birçok soruyu yanıtlar. Makat açıklığının dar olması, öne doğru yerleşmesi ya da hiç bulunmaması doğumsal bir nedeni gösterir. Kuyruk sokumunda çukur, kıl yumağı, leke ya da yağ dokusu görülmesi omurilik kaynaklı bir sorunu akla getirir. Bacaklarda güç kaybı ve idrar kaçırmanın eşlik etmesi aynı yönde kuşku doğurur.

Dışkının kalem gibi incelmesi ve sürekli kan görülmesi de araştırma gerektirir. Fitil ya da lavman sonrası patlayıcı ve kötü kokulu bir boşalma olması önemli bir ipucudur. İşlevsel kabızlıkta rektum dışkı ile dolu bulunur, yapısal nedenlerde ise boş ve sıkı hissedilir. Bu bulgulardan biri varsa tetkikleri genişletirim.

Muayene ve Gerekirse Hangi Tetkikler Yapılır?

Muayene bu tabloda en değerli basamaktır ve gerekirse sınırlı sayıda tetkikle tamamlanır. Karın muayenesinde sol alt karında ele gelen sert bir dışkı kitlesi bulunabilir. Buna dışkı taşı adı verilir ve tedavinin ilk basamağını belirler. Makat bölgesini görsel olarak inceler, açıklığın konumunu ve genişliğini değerlendiririm.

Kuyruk sokumunu, bel bölgesini ve bacak reflekslerini de her çocukta gözden geçiririm. Seçilmiş çocuklarda parmakla rektum muayenesi yaparım ve rektumun dışkı ile dolu olup olmadığını anlarım. Bu muayeneyi çocuğa önceden anlatarak ve zorlamadan yaparım. Bulgular işlevsel kabızlıkla uyumluysa başka tetkike gerek kalmaz.

Rutin kan tetkiki ve film istemem. Uyarı bulgusu varsa kontrastlı kolon filmi, makat basınç ölçümü ve rektum biyopsisi gündeme gelir. Tiroit işlevleri ve çölyak hastalığı yönünden tetkikleri seçilmiş çocuklarda isterim. Omurga görüntülemesini ise kuyruk sokumu bulgusu ya da nörolojik belirti varsa planlarım.

Tedavi Neden Aylar Sürer, İlaç Bağımlılık Yapar mı?

Tedavi aylar sürer, çünkü genişlemiş bağırsağın eski çapına dönmesi ve dolgunluk duyusunun geri gelmesi zaman alır. Süreç iki aşamadan oluşur ve ilk aşamada birikmiş dışkı boşaltılır. İkinci aşamada ise dışkının yumuşak kalmasını sağlayan idame tedavisi sürdürülür. İdame tedavisinin erken kesilmesi, tedavinin en sık karşılaştığım başarısızlık nedenidir.

Ailelerin en çok sorduğu konu ilaç bağımlılığıdır. Ozmotik etkili bağırsak yumuşatıcılar bağırsağı tembelleştirmez ve alışkanlık oluşturmaz. Bu ilaçlar bağırsakta emilmez, yalnız dışkının su tutmasını sağlar. Bağırsağı doğrudan uyaran türler ise kısa süreli ve denetimli kullanılır.

İlaç tek başına yeterli olmaz; tuvalet oturma programı ve beslenme düzeni aynı önemi taşır. Çocuğu her gün öğünden sonra belirli bir süre ayağı desteklenmiş biçimde oturtmanızı isterim. Lifli besinlerin ve suyun artırılması, aşırı süt tüketiminin azaltılması gerekir. Tedavinin basamaklarını ve ilaç kullanım süresini kabızlık tedavisi başlığı altında ayrıntılı anlattım.

Hirschsprung Hastalığından Nasıl Ayrılır?

Hirschsprung hastalığı, yani bağırsak duvarında doğuştan sinir hücresi bulunmaması, işlevsel kabızlıktan birkaç belirgin noktada ayrılır. İlk ayrım zamanlamadır; bu tabloda yakınmalar doğumdan sonraki ilk günlerde başlar. İşlevsel kabızlık ise çoğunlukla ek gıdaya geçişten ya da tuvalet eğitimi döneminden sonra ortaya çıkar. İlk kakanın ilk iki gün içinde çıkmaması bu yönde en güçlü ipucudur.

İkinci ayrım muayene bulgusudur. İşlevsel kabızlıkta rektum sert dışkı ile dolu bulunur ve karın muayenesinde dışkı kitlesi ele gelir. Sinir hücresi yokluğunda ise rektum boş ve sıkıdır, dışkı daha yukarıda birikir. Muayene sonrası patlayıcı ve kötü kokulu boşalma olması da bu tabloya özgüdür.

Üçüncü ayrım tedaviye verilen yanıttır. İşlevsel kabızlıkta yumuşatıcı tedavi ve tuvalet programıyla belirgin bir düzelme görülür. Doğumsal sinir hücresi yokluğunda ise yakınmalar ilaçla geçici olarak hafifler ve kesildiğinde hemen geri döner. Tanıyı kesinleştirmek için rektum biyopsisi gerekir ve bu süreci doğumsal bağırsak sinir hücresi yokluğu başlığı altında anlattım. İç çamaşırına dışkı bulaşması ise çoğu zaman ayrı bir hastalık değil, birikmiş dışkının yanından sızma sonucudur ve ayrıntısını dışkı kaçırma başlığı altında bulabilirsiniz.