Anal Darlık ve Öne Yerleşimli Anüs

Bebeklik döneminde başlayan ve yumuşatıcı ilaçlara tam yanıt vermeyen kabızlıkların bir bölümünde neden anal darlıktır. Aileler çocuğun her dışkılamada aşırı ıkındığını, dışkının kalem gibi inceldiğini ve bezde sık sık kan izi bulunduğunu anlatır. Bu tabloda sorun bağırsak hareketlerinde değil, makat açıklığının yapısında bulunur. Yapısal bir engel varsa beslenme düzenlemesi ve ilaç tek başına kalıcı sonuç vermez. Bu nedenle inatçı kabızlıkla gelen her çocukta makat bölgesini ayrıntılı değerlendiririm.

Anal Darlık Nedir, Öne Yerleşimli Anüs Ne Demektir?

Anal darlık, makat açıklığının dışkı geçişine yetmeyecek kadar dar olmasıdır. Darlık doğuştan bulunabilir ya da makat bölgesindeki bir ameliyat, ağır bir çatlak ya da iltihap sonrası gelişebilir. Doğumsal biçimde açıklık ya ileri derecede küçüktür ya da ince bir zarla kapanmış durumdadır. Bu tablolar, makat ve rektum gelişim bozukluklarının hafif ucunda yer alır.

Aynı yelpazenin ağır ucunda makat açıklığının hiç bulunmaması yer alır ve bu tabloyu anal atrezi başlığı altında anlattım. Hafif biçimler doğumda kolayca gözden kaçar, çünkü bebek ilk kakasını güçlükle de olsa çıkarır. Yakınmalar çoğu zaman ilk aylarda belirginleşir. Bu yüzden tanı bazı çocuklarda aylar sonra konur.

Makat açıklığının olağan yerinden öne doğru kaymış olmasına öne yerleşimli anüs adı verilir. Açıklık kız çocuklarında dış genital bölgeye, erkek çocuklarda torbaya doğru yaklaşır. Açıklığın genişliği normal olsa bile rektumun yaptığı keskin açı boşalmayı güçleştirir. Bu nedenle öne yerleşim tek başına da inatçı kabızlık nedeni olabilir.

Hangi Bulgular Şüphe Doğurur?

Bulgular arasında şüphe doğuran ilk işaret dışkının biçimidir. Kalem gibi incelmiş, şerit görünümünde ya da küçük parçalar hâlinde çıkan dışkı daralmış bir açıklığı düşündürür. Çocuğun her boşalmada uzun süre ıkınması ve yüzünün kızarması tabloya eşlik eder. Bebeklerde dışkılama sırasında başlayan ağlama krizleri de aynı yönde ipucu verir.

Yenidoğan döneminde ilk kakanın gecikmesi önemli bir uyarı bulgusudur. Fitil ya da lavman olmadan boşalamayan bir bebek ayrıntılı değerlendirilir. Bezde sık görülen çizgi biçiminde kan, eşlik eden bir makat çatlağını gösterir. Karın şişliği ve kilo alımının yavaşlaması tablonun ilerlediğine işaret eder.

Muayenede makat girişinin küçük parmağı güçlükle kabul etmesi beklenen bir bulgu değildir. Açıklığın öne kaymış görünmesi ve arkada uzamış bir deri köprüsü bulunması yapısal nedeni destekler. Kuyruk sokumunda çukur, kıl yumağı ya da leke görülmesi omurilik kaynaklı bir sorunu akla getirir. İdrar kaçırma ve bacaklarda güç kaybı eşlik ediyorsa araştırmayı genişletirim.

Bebeklikte İnatçı Kabızlığın Arkasında Bu Olabilir mi?

İnatçı kabızlık bebeklikte gerçekten yapısal bir nedenden kaynaklanabilir ve bu olasılığı her çocukta gözden geçiririm. Ayrımın ilk basamağı yakınmaların başlangıç zamanıdır. Yapısal nedenlerde kabızlık yaşamın ilk aylarında başlar ve ek gıdaya geçişi beklemez. İşlevsel kabızlık ise çoğunlukla ek gıdaya geçişten ya da tuvalet eğitimi döneminden sonra ortaya çıkar.

İkinci basamak tedaviye verilen yanıttır. İşlevsel kabızlıkta yumuşatıcı tedavi ve tuvalet programıyla belirgin bir düzelme görülür. Darlıkta ise dışkı yumuşar ama boşalma güçlüğü sürer ve ilaç kesildiğinde yakınmalar hemen geri döner. Bu yanıt farkı beni makat bölgesini yeniden incelemeye yönlendirir.

Üçüncü basamak muayene bulgusudur. İşlevsel kabızlıkta rektum sert dışkı ile doludur ve karın muayenesinde dışkı kitlesi ele gelir. Darlıkta ise açıklık dar bulunur ve dışkı yukarıda birikir. Çocukluk çağı kabızlığına genel yaklaşımı kabızlık başlığı altında ayrıntılı anlattım.

Muayene ve Ölçüm Nasıl Yapılır?

Muayene ve ölçüm, çocuğu yormayan ve birkaç dakika süren basamaklardan oluşur. Çocuğu yan yatırır ya da bacakları karnına çekili durumda yatırırım. Makat bölgesini iyi bir ışık altında inceler, açıklığın yerini, büyüklüğünü ve çevresindeki cilt katlantılarını değerlendiririm. Çatlak, akıntı ve deri köprüsü bulunup bulunmadığına da aynı anda bakarım.

Açıklığın konumunu kuyruk sokumu ile dış genital bölge arasındaki hat üzerinde oransal olarak değerlendiririm. Bu değerlendirmeye makat konum oranı adı verilir ve kız ile erkek çocuklar için ayrı sınırlar kullanılır. Oran beklenen aralığın altında kalıyorsa öne yerleşimden söz ederim. Ölçümü tek başına değil, boşalma yakınmalarıyla birlikte yorumlarım.

Açıklığın genişliğini yaşa uygun ölçülü aletlerle değerlendiririm. Bu işlem ağrısız geçecek biçimde ve zorlamadan yapılır. Makat ve rektum gelişim bozukluğu kuşkusu varsa böbrek ile idrar yolu ultrasonu, omurga görüntülemesi ve kalp değerlendirmesi isterim. Kontrastlı kolon filmini ve makat basınç ölçümünü ise seçilmiş çocuklarda planlarım.

Genişletme (Dilatasyon) mı, Ameliyat mı?

Genişletme (dilatasyon) işlemi ile ameliyat arasındaki seçimi darlığın derecesi ve boşalmanın niteliği belirler. Hafif ve orta dereceli darlıklarda düzenli genişletme ile dışkı yumuşatıcı tedavi birlikte yürütülür. Genişletmeyi aileye öğretir ve evde günlük olarak sürdürmenizi isterim. İşlemin nasıl uygulandığını ve hangi aralıkla yapıldığını anal dilatasyon başlığı altında ayrıntılı anlattım.

Zarla kapanmış açıklıklarda önce küçük bir işlemle geçiş sağlanır. Bu işlemden sonra genişletme programı bir süre sürdürülür, çünkü iyileşen doku yeniden daralma eğilimi gösterir. Makat bölgesindeki bir ameliyat ya da iltihap sonrası gelişen darlıklarda da aynı yol izlenir. Bu çocuklarda genişletmeye erken başlamak sonuç almayı kolaylaştırır.

Belirgin öne yerleşim bulunan ve boşaltma güçlüğü süren çocuklarda makat açıklığının yeniden konumlandırılması gündeme gelir. Bu karar, genişletme ve kabızlık tedavisinden yeterli yanıt alınmadığında verilir. Öne yerleşim görüntüsü bulunduğu hâlde boşalması rahat olan çocuklarda ise ameliyat gerekmez. Böyle çocukları yalnız izleme alırım ve kabızlık gelişirse yeniden değerlendiririm.

İzlem Ne Kadar Sürer?

İzlem süresi darlığın derecesine ve tedaviye verilen yanıta göre değişir, çoğu çocukta aylar kadar uzun sürer. Genişletme programını hemen kesmem, aralıkları kademeli olarak açarım. Erken bırakılan programlar darlığın geri dönmesine yol açar ve bu durum en sık karşılaştığım başarısızlık nedenidir. Bu yüzden ailelerden programı sonuna kadar sürdürmelerini isterim.

İzlem döneminde dışkının kıvamını ve çapını birlikte değerlendiririz. Dışkının yeniden incelmesi ya da ıkınmanın artması darlığın geri döndüğünü gösterir. Bu dönemde yumuşatıcı tedaviyi de sürdürürüm, çünkü sert dışkı iyileşen bölgeyi yeniden zorlar. Dışkı günlüğü tutmanız ilerlemeyi görmemizi kolaylaştırır.

Tuvalet eğitimi dönemi ayrı bir değerlendirme basamağıdır. Bu dönemde çocuğu hem boşaltma düzeni hem de kaka kontrolü açısından yeniden gözden geçiririm. Çocukların büyük bölümünde kaka kontrolü yaşıtlarıyla aynı dönemde yerleşir. Kontrol aralıklarını çocuğun yaşına ve uygulanan tedaviye göre belirlerim.